城乡居民医保有关政策

来源:常宁市医疗保障局      发布时间:2022-07-04

一、参保政策规定

(一)参保范围:城乡居民医保制度覆盖职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生,以及国家和我省规定的其他人员。在统筹地区取得居住证的常住人口并且未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地参加城乡居民医保。

(二)缴费方式及标准:城乡居民以家庭为单位,按照属地管理原则在户籍所在地参加城乡居民医保。在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。

2022年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为320元/人。

2022年度对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的资助政策:对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助(重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行),对低保对象给予50%的资助。过渡期内,对纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口给予50%资助。在集中参保缴费期内相关部门动态新增的困难对象,可享受2022年参保资助政策。

新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名,按统筹区规定办理参保登记缴费手续后,自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。儿童福利机构接收的儿童,经核实未参保的可随参随缴,自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员,在断保90天内凭职工医保参保凭证可随时参加居民医保,自职工医保断保之日起享受医保待遇。纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户,经排查发现未参保的,可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上特殊情形均按居民医保个人缴费标准缴费。因户籍变动等客观原因或其他特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、刑满释放人员、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费、新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保)未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的,可以按当年度居民医保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受医保待遇。

(三)缴费时间:集中缴费期为每年的9月1日至12月31日,如遇特殊情况需延迟缴费的依相关通知执行。

二、住院费用报销比例及起付线标准

一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为15万元,即实际报销总额为15万元(包括门诊医疗等)。

参保居民在一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准(目前为2300元)为限额。

城乡居民参保患者在市级及以下医疗机构住院,市属三级医疗机构起付线标准为1200元,市内省属三级医疗机构1500元,政策范围内报销比例为60%(其中中医医院为65%);二级医院起付线标准为600元,政策范围内报销比例为75%(其中中医医院为80%);一级医院起付线标准为400元政策范围内报销比例为80%(其中中医医院为85%);未定级的乡镇卫生院、社区卫生服务机构起付线标准为200元,政策内报销比例为90%。

座落在非衡阳市中心城区及非县(市、区)城区所在地的市域内二级医疗机构和一级医疗机构住院起付标准分别为500元、300元;政策范围内住院医疗费用报销比例分别为78%(中医医院80%)和83%(中医医院85%)。

三、城乡居民生育补偿政策

对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

四、城乡居民门诊政策

(一)普通门诊统筹。城乡居民参保对象在定点基层医疗卫生机构就诊时,一个结算年度内,政策范围内门诊医疗费用不设起付线,最高限额600元,最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%。(二)“两病”门诊用药保障。糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障不设起付线,按照70%的比例支付,高血压患者每年累计基金最高支付限额360元,糖尿病患者每年累计基金最高支付限额600元。超出基金最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病,可按相关文件规定的标准,同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。(三)特殊病种门诊。我市《基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》共有43个特殊病种,分别是:恶性肿瘤(康复治疗,放疗、化疗,内分泌治疗);慢性肾功能不全(非透析治疗);慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);冠心病(冠脉支架术后);脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;血友病;精神分裂症;肺结核;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);慢性再生障碍性贫血;肝硬化(失代偿期);苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);帕金森氏病;肺心病(出现右心衰者);风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);哮喘或喘息性支气管炎;类风湿性关节炎;慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;多发性硬化症;重症肌无力;肝豆状核变性;多发性骨髓瘤;系统性硬化病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;垂体瘤;克隆病;癫痫;慢性心力衰竭;阿尔茨海默病(老年痴呆);泛发型银屑病;慢性丙型肝炎;儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);肺动脉高压;地中海贫血;慢性阻塞性肺疾病;晚期血吸虫病(非工伤);尘肺病(非工伤);普瑞德威利综合症(小胖威利症);肾病综合症。病种费用限额标准从1800元每年-54000元每年不等,医保基金支付比例为70%(器官移植术后80%,门诊透析治疗80%,精神分裂症基金支付比例为100%)。

五、城乡居民医保大病保险政策

城乡居民医保大病保险实行市级统筹,统一补偿政策。2022年我市城乡居民大病保险起付线为15000元,(特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%)。经城乡居民基本医疗保险按规定支付后,由参保人员负担的合规医疗费用达到起付线以上的给予大病保险补偿。其中,3万元(含)以内、3万元﹣8万元(含)、8万元﹣15万元(含)、15万元以上部分分别按60%、65%、75%、85%比例报销。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险补偿比例:3万元(含)以内、3万元﹣8万元(含)、8万元﹣15万元(含)、15万元以上部分分别按65%、70%、80%、90%比例报销。年度大病保险封顶线为40万元,特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

六、医疗救助

医疗救助对象分为三类:一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称一类救助对象);二类救助对象为最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人(非最低生活保障边缘重度残疾人除外)和纳入监测范围的防止返贫监测对象(以下统称二类救助对象);三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下统称三类救助对象)。

住院医疗救助:救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分,按一定比例救助。

(一)一类救助对象:不设起付线,市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按90%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按75%比例给予救助。

(二)二类救助对象:起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%确定(暂定为1500元),市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按70%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按55%比例给予救助。

(三)三类救助对象:起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的25%确定(暂定为7500元),市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按50%比例给予救助。病情紧急等特殊原因导致未经规范的转诊转院程序到市域外住院的,按35%比例给予救助。

四)对符合医疗救助条件的困难退役军人,在年度救助限额内,对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

(五)同时具备多重身份属性的救助对象按照其最高类别(一类最高)救助政策享受医疗救助,不重复享受两种类别救助。

门诊医疗救助:患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,个人门诊自负医疗费用较高,达到救助标准以上部分的金额,按一定比例救助。

(一)特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助,年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助;二类救助对象起付线为1000元,年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

二)重特大疾病门诊医疗救助。患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外),按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度限额范围。

再救助制度:救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后,通过有关部门认定有返贫致贫风险的人员,经规范的申请、审核程序,政策范围内医疗费用自负部分一类对象起付线为7500元,按照70%的比例给予救助,二类对象起付线为15000元,按照60%的比例给予救助,三类对象起付线为30000元,按照50%的比例给予救助,年度再救助最高支付限额按相关文件标准执行(目前根据衡阳市相关政策暂定为5万元)。

                                                                                     

                                                                                                                                    常宁市医疗保障局

                                                                                                                                        2022年6月

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