致全市城乡居民医保参保对象的一封公开信

尊敬的广大参保居民：

十分感谢您对我市城乡居民医保工作的关心和关注！

2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费已经启动，为切实做好参保征缴工作，常宁市医疗保障局向您公开致信，进一步解读当前城乡居民医保主要政策，方便您参保缴费，更好地维护您的合法权益。

一、参保对象

凡未参加城镇职工医保的我市城乡居民和在我市居住的常住人口都要依法参保。

二、参保缴费

（一）参保缴费时间：集中缴费期为2022年9月1日至12月31日。

（二）个人缴费标准：全省统一为350元/人/年（已缴纳的参保费中途不予退还）。

（三）参保缴费方式：按照属地管理原则，城乡居民（含中小学学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地参保；在校大中专学生（含新生）以学校为单位在学校所在地整体参保。非我市户籍的常住人口在我市居住地乡镇、村（社区）参保；也可在湘税社保APP、微信小程序、手机银行上直接缴费。

（四）困难群众缴费：对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童和一、二级残疾人员的个人缴费部分实行全额资助；对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员的个人缴费部分资助50%。筹资集中缴费期结束后，新增认定的上述人员，不享受参保资助。

（五）六种特殊情形中途参保缴费及待遇享受：1、新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销；2、儿童福利机构接收的儿童，经核实未参保的可随参随缴，自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇；3、因劳动关系终止导致职工医保断保的人员，在断保90天内凭职工医保参保凭证可参加居民医保，自职工医保断保之日起享受医保待遇；4、新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保，复转军人、刑满释放人员、未及时就业的应届大中专毕业生参保，可自参保缴费之日起享受医保待遇；5、纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，低保对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等困难群众以及稳定脱贫人口，经排查核实属于客观原因未参保的，可自参保缴费之日起享受医保待遇。以上特殊情形均按居民医保个人缴费标准缴费，对于符合参保资助条件的困难群众，应落实参保资助政策；6、因户籍变动等客观原因或其他特殊情形（具体指当年新迁入户口、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费等）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

（六）医疗保障期限：2023年1月1日至12月31日。

三、住院报销

（一）起付线：1、一般乡镇卫生院为200元；2、一级医院为400元；3、二级医院为600元；4、三级医院为1500元。年内多次住院起付线封底2300元。

（二）报销比例：政策范围内费用，1、一般乡镇卫生院为90%；2、一级医院为80%；3、二级医院为75%（其中市中医院为80%）；4、三级医院为60%。  

（三）异地就医：未按规定办理转诊转院备案的，核算时，要扣除10%至15%的报销费用，再按就医地3个医保目录和参保地报销比例报销。

（四）住院结算：参保患者持身份证、社会保障卡（或电子医保凭证）到就诊医院就诊，实行就诊医院网上直接结算。在本市内住院的患者发生的住院基本医疗、大病保险、困难人员的医疗救助在就诊医院“一站式”全部结算。在市外住院的，基本医疗在医院报账，大病保险、困难人员医疗救助回市医疗保障事务中心大病保险和异地就医窗口结算。

（五）住院报销比例计算公式：住院报销金额=（总住院费用-完全政策自负部分-部分政策自付-转外自理费用（未转诊）-起付线）×就诊医院报销比例。完全政策自负部分，就是3个医保目录范围外的药品、耗材、服务项目及超限额、超标准的床位费由患者100%负担，医保基金不予支付。患者住院需按规定逐级转诊转院，防止小病大治。在住院治疗中要理性选择高值药品、耗材及服务项目，否则将造成报销比例低、自负部分高。

（六）参保居民因无责任方意外伤害住院：起付线、报销比例同疾病标准。

（七）住院分娩：平产最高限额补偿1300元，剖宫产最高限额补偿1600元。高危重症孕产妇分娩住院费用按一般住院疾病标准补偿。

（八）基本医疗封顶线：年度内基本医疗封顶线为15万元（含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用）。

四、困难人口医疗待遇及医疗救助政策

由2021年8月15日前，原医保扶贫的基本医疗、大病保险、特惠保、医疗救助、医疗减免、财政兜底6重保障整合为现在的基本医疗、大病保险、医疗救助3重保障。

基本医疗公平普惠。大病保险一般居民起付线为15000元，困难人员为7500元，且报销比例比一般居民提高5%，不设封顶线。

（一）医疗救助对象：共分3类，即一类为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类为低保对象、最低生活保障边缘家庭人员、重度残疾人（限一、二级残疾；非最低生活保障边缘重度残疾人除外）和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类为不符合一、二类救助对象，但因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

（二）救助方式及标准：一类对象不设救助起付线，在市域内住院和经规范转诊转院到市域外住院的，政策范围内的自负部分按90%的比例救助，未经规定转诊转院到市域外住院的，按75%的比例救助；二类对象救助起付线1500元，在市域内和经规定办理转诊到市域外住院的，按70%的比例救助，未经规定就诊到常宁市外住院的，按55%的比例救助；三类对象起付线7500元，市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按50%救助，未经规范转诊手续到市域外住院的，按35%的比例救助，同时具备多重属性的救助对象按照其最高类别（一类最高）救助政策享受医疗救助；对经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，有返贫致贫风险的人员实行再救助：一类对象起付线为7500元，按70%的比例救助；二类对象起付线为15000元，按60%的比例救助；三类对象起付线为30000元，按50%的比例救助（所有纳入救助的费用均为政策范围内的费用）。

五、普通门诊和“两病”门诊用药保障

（一）普通门诊：全年每人最高限额为600元，在医保基金中报销70%。参保患者持身份证、社保卡到定点的乡镇卫生院或村（社区）卫生院就诊、报销。普通门诊定点原则上参保对象年初申请确定，未申请的以参保地默认。

（二）“两病”门诊:高血压患者用药最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药最高支付限额600元/年，在基金中报销70%。“两病”患者就诊机构为乡镇卫生院或定点的村（社区）卫生室。“两病”患者可同时享受普通门诊待遇。

六、大病保险待遇

患者年度内住院，在基本医疗报销后政策范围内的个人自负部分超过15000元起付线的，按分段比例累计补偿。0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。年度大病保险封顶线为40万元。

七、异地就医联网结算（转诊）办理流程

按“先备案、选定点、持卡就医”三步走，即可办理直接结算。

（一）网上办：参保人在衡阳市外任何一家医保定点医疗机构住院（包含省内省外），只需在办理住院手续办理异地就医备案，出院时即可凭身份证和社会保障卡在医院直接联网结算。

（二）直接办：如联网结算未成功的，可直接到市医疗保障事务中心二楼大厅异地医保结算窗口办理结算。

咨询和投诉举报电话：参保信息：0734-7788072；特殊病种门诊：0734-7788027；异地结算：0734-7788071、0734-7668376；投诉举报电话：0734- 7226619（常宁市医疗保障局）。  

城乡居民医疗保障待遇和医疗救助如有政策调整，按新政策执行。

依法参保是您应尽的义务，依法享受待遇是您的权利。衷心希望您继续关心支持我市医疗保障事业。

                                    常宁市医疗保障局

                                     2022年9月25日

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