驾培机构名称

（全　称）

机构地址

法定代表人

（负责人）

经济类型

经营资质

　　　　　　级

经营范围（培训车型）

大型客车□，通用货车半挂车（牵引车）□。城市公交车□，中型客车□，大型货车□，小型汽车（含小型自动档汽车）□，低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车）□，摩托车(含三轮、二轮、轻便)□，其他车型□。

联系电话

邮编

管理人员

　　　 人

理论教练员

人

驾驶操作教练员

　　　 人

教练车总数：　　　　　辆，其中：

大型客车　　　　　　　　　　 辆

小型汽车辆（含小型自动档汽车）　　　　 辆

通用货车半挂车（牵引车）　　 辆

低速汽车（含低速载货汽车、三轮汽车）　 辆

城市公交车　　　　　　　　　 辆

摩托车（含三轮摩托车、二

轮摩托车、轻便摩托车）　　　　　　　　 辆

中型客车　　　　　　　　　　 辆

大型货车　　　　　　　　　　 辆

其他车型　　　　　　　　　　　　　　　辆

科

目

二

训

练

场

地　 址：

面　 积：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方米

循环道路长度：　　　　　　　　　　　　　　　　　　米

所设训练课目： 1、倒车入库□　2、上坡路定点停车与起步□

3、侧方停车□ 4、直角转弯□　5、曲线行驶□ 6、铁路道口□

7、公交车站□ 8、人行横道□ 9、红绿灯□。

自有或者租用起止日期：

实际道路驾驶教练路线

教练路线：　　　　　　　 至

教练路线长度：　　　　　　　　　　　　　 米

理论教室

面积：　　　　　平方米

数量：　　间

教学设施设备用房

面积：　　　　　平方米

数量：　　间

办公用房

面积：　　　　　平方米

数量：　　间

　　　　　　　教学设施设备

序号

　　　　名　　　　　　称　　　　　　　

 数量

备注

1

多媒体教学设备

套

2

多媒体理论教学软件

套

3

交通信号挂图

套

4

车辆结构挂图

套

5

透明发动机总成模型

台

6

透明整车模型

套

7

教学磁板

套

8

培训学时计算机计时管理系统

套

9

人体模型

套

10

红绿灯

套

11

更换车轮工具(千斤顶和轮胎扳手)

套

12

车用灭火器

个

驾培机构主管单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日

　　　　　　　（说明：无主管单位的此栏目不填写）

县级道路运输管理机构意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日

经营许可证件编号：

经营许可证件有效期限：　　　年　 月　 日至　　　年　　月　 日

制证人

发证人

领证人

日期

日期

日期