申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址。

法定代表人：法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。

委托代理人：（基本情况）

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

法定代表人：（基本情况）

申请复议的要求和理由案由：因对（单位×年×月×日×号处理决定不服，申请复议。复议请求为×××。

申请复议的事实和理由

①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认

定的事实与客观情况不符。

②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。

③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

此致

申请人：（盖章）

法定代表人：（签章）

年  月  日

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