常政函〔2021〕70号

常宁市人民政府

关于常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”

一般触电事故调查报告的批复

常宁市应急管理局：

    你局《关于批复常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般触电事故调查报告的请示》（常应急〔2021〕35号）已收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般触电事故调查组提交的《常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般触电事故调查报告》。

二、你局要会同各相关单位依据有关规定和管理权限，认真落实对事故责任单位、人员的处理和调查报告提出的事故防范和整改措施建议，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

附件：常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般触电事故调查报告

常宁市人民政府   

2021年 12月6日

附件：

常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”

一般触电事故调查报告

2021年8月13日16时10分左右，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司在常宁市君安帝豪小区建设项目进行消防设施设备安装作业时发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失人民币189.8万元。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经常宁市人民政府9月3日批准，同意成立了由常宁市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局组成的常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由常宁市应急管理局副局长朱小辉任事故调查组组长，市纪委监委派驻市场监督管理局纪检组长邓美娟任事故调查组副组长,并邀请市纪委、监委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证，技术分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故责任单位情况

事故发生单位湖南博华消防工程有限公司常宁分公司隶属湖南博华消防工程有限公司下属分公司，于2020年3月20日成立，坐落于常宁市宜阳街道办事处东正街青阳大酒店办公楼（现搬常宁市财政局对面小区三楼办公），公司类型 ：有限责任公司分公司负责人：刘*青（兼现场管理员，无安全管理人员资质），公司统一社会信用代码：91430482MA4R65****，，（自然人投资或控股），，经营范围：在隶属企业经营范围内从事经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

湖南博华消防工程有限公司经营范围：消防设施工程的设计、施工；建筑装修装饰工程专业承包；电子与智能化工程专业承包；输变电工程专业承包；环保工程专业承包；特种专业工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；钢结构工程专业承包；建筑劳务分包；建筑防水、防腐保温工程的施工；消防设施设备维修、保养；消防咨询；安全技术防范系统设计、施工、维修；建筑物电力系统安装；通信线路和设备的安装；智能化安装工程服务；楼宇设备自控系统工程服务；保安监控及防盗报警系统工程服务；防火卷帘门安装；建筑消防设施检测服务；计算机网络系统工程服务；消防检测技术、消防科技的研发；建筑物自来水系统、建筑物排水系统的安装服务；劳保消防安全用品、计算机软件销售；消防设备及器材的零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动））。

（二）事故项目基本情况

常宁市君安帝豪小区建设项目坐落于常宁市泉峰街道办事处南一环地段，于2019年7月15日开工建设，竣工日期为2022年7月15日，总建筑面积：135697.8㎡，总投资：23000万元。建设单位：湖南省尊兴置业有限公司，承建单位：常宁市华龙建筑工程有限公司，监理单位：湖南雁城建设咨询有限公司，消防工程承建单位：湖南博华消防工程有限公司常宁分公司。

经湖南博华消防工程有限公司授权，2020年4月19日湖南博华消防工程有限公司常宁分公司与湖南省尊兴置业有限公司签订了《消防工程承包合同》，工程名称：常宁市君安帝豪消防工程；工程地点：常宁市泉峰街道办事处南一环地段；工程内容：（1）室内消火栓系统；（2）自动喷水灭火系统；（3）火灾自动报警系统；（4）地下室防排烟系统；（5）防火门系统（不含入户防火防盗门）；（6）应急照明和疏散指示标志系统；（7）灭火器系统；（8）消防百叶门；（9）管道进消防门；（10）防火卷帘（防火门配钢木门）消防强电双电源柜配置所有灭火器，严格按消防施工图施工。工程总面积：约13万平方米（以实际施工面积为准），工程总造价：约611万元整（每平方米单价为47元），按实际施工面积结算，含增值税专用发票9%。承包方式：包工、包料、包验收。工程施工期限：需要与工程主体、装修同步进行施工完成。

（三）事故现场勘察情况

经现场勘察和询问，事故发生地点为常宁市君安帝豪小区建设项目10栋2单元地下室电梯口旁，经测量该地下室电梯口长7.1米，宽2.33米，高度为5.2米，地面潮湿，两名从业人员为方便安装消防设备在地下室安装简易照明灯并搭建了一个高3.6米，宽0.95米，长1.85米钢构脚手架进行施工作业，作业时两人均未佩戴任何劳动防护用品。

（四）事故死者基本情况

1、谢*发，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司消防管道设备安装员。性别：男， 53岁，1968年4月25日出生，身份证号：43041919680425****，家庭住址：湖南省耒阳市龙塘镇龙凤居委会。

 2、 刘*龙，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司消防管道设备安装员。性别：男，40岁，1981年3月25日出生，身份证号：43041919810325****，家庭住址：湖南省耒阳市龙塘镇江头村。

（五）事故死者死亡原因鉴定情况

2021年8月13日16时许，常宁市公安局刑事科学技术室接到常宁市公安局泉峰派出所汇报，称常宁市泉峰街道办事处君安帝豪小区地下停车场内谢*发、刘*龙在安装消防器械时触电身亡，常宁市公安局刑事科学技术室立即派技术人员勘查现场，并对尸体进行检验（家属拒绝对尸体进行解剖检验，故只对尸体表面进行检验），2021年9月13日出具鉴定书（常公物鉴（法病）字[2021]074号、073号）。死者谢*发体表仅有两处表皮剥脱，无机械性窒息特征，故分析认为可排除其机械性损伤及机械性窒息致死。体表检验见左耳垂，左颈部，左肩部分皮肤软组织碳化，损伤区边缘隆起，损伤中央凹陷区域呈灰白色及淡黄色，结合现场勘查情况，分析认为其损伤特征系与电流接触形成的电烧伤。综上所述分析认为谢*发系电击死亡。死者刘*龙无机械性损伤及机械性窒息特征，故分析认为可排除其机械性损伤及机械性窒息致死，并且家属不同意对尸体进行解剖检验，故无法准确分析判断对刘*龙的具体死亡原因。

（六）事故类别变更情况

    事故发生后，经现场勘察施工环境及作业面现状，初步判断为高处坠落事故，并上报常宁市人民政府批准成立了常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13”一般高处坠落事故调查组开展调查，2021年9月13日经常宁市公安局刑事科学技术室技术人员作出鉴定报告，鉴定意见分析死者为电击死亡，根据鉴定结果及事故调查组调查情况综合认定，本次事故类别由一般高处坠落事故变更为一般触电事故。

二、事故发生经过、抢救及报告情况

（一）事故发生经过及抢救情况

2021年8月13日8时，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司医护人员从业人员谢*发、刘*龙来到常宁市君安帝豪小区建设项目10栋2单元地下室电梯口旁搭建一个钢结构脚手架用于地下室消防管道安装，并从地下室外的配电箱接了临时电源线，用于管道安装时电钻打孔和照明（电线挂于钢结构脚手架上）。16时许，常宁市君安帝豪项项目部杂工万*强在7栋搞卫生、补漏做防水作业时途经10栋2单元地下室电梯口，用手电筒照明发现谢*发、刘*龙两人分别躺在地面比较潮湿的地下室钢构脚手架旁边 ，具体情况不明，第一反应疑似触电，所以立即跑出去叫人把电源关了，关了电源后，万*强带领几个从业人员赶到事故现场将两人从电梯口地上抬至外面进行急救，并拨打120急救电话，大约30分钟左右，120急救医护人员赶到事故现场对谢*发、刘*龙进行抢救，经医护人员现场确认两人均无生命体征，宣布死亡。

（二）事故上报及善后处置情况

事故发生后，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司立即向常宁市应急管理局和相关部门报告了该事故基本情况。并积极与死者家属协商处理善后事宜，在常宁市泉峰街道办事处人民调解委员会的调解下，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司与死者谢*发、刘*龙家属自愿达成人民调解协议书，由湖南博华消防工程有限公司常宁分公司分别一次性赔偿死者谢*发家属死亡赔偿金共计人民币89.8万元，死者刘*龙家属死亡赔偿金共计人民币100万元死者家属得到安抚。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

湖南博华消防工程有限公司常宁分公司从业人员谢*发、刘*龙安全意识淡薄，未取得相应资质，在施工作业现场无安全管理人员监管，在未佩戴任何劳动防护用品的情况下在从事消防管道设备安装作业时和临时用于安装消防管道设备的电源相接触，导致触电，经医生抢救无效死亡。是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

（1）湖南博华消防工程有限公司常宁分公司负责人兼现场安全管理员未能及时发现并消除事故隐患；对施工作业现场安全生产状况检查不到位，且不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；是导致该起生产安全事故的重要间接原因。

（2）湖南博华消防工程有限公司常宁分公司未能监督、督促从业人员佩戴劳动防护用品和按照操作规程从事消防安装作业；未告知从业人员施工作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；对从业人员安全知识教育培训不到位；是导致该起生产安全事故的间接原因。

（3）常宁市住房和城乡建设局未能明确消防安装工程监管职责，致使消防施工现场未能实施有效监管，对建设项目从业人员是否具备相应资质从事施工作业的行为未能及时查处，消除事故安全隐患。是导致该起生产安全事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，常宁市君安豪庭小区建设项目“8·13”触电事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

谢*发，男，53岁，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司消防管道设备安装员。安全意识淡薄，未取得相应资质，未佩戴任何劳动防护用品的情况下从事消防管道设备安装，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

刘*龙，男，40岁，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司消防管道设备安装员。安全意识淡薄，未取得相应资质，未佩戴任何劳动防护用品的情况下从事消防管道设备安装，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

湖南博华消防工程有限公司常宁分公司未能及时发现并消除事故隐患；未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未告知从业人员施工作业现场危险因素、防范措施及事故应急措施；对从业人员安全知识教育培训不到位；聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作，对本次事故发生负有重要责任。建议由市应急管理局根据相关法律法规，依法对该单位作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

刘*青，湖南博华消防工程有限公司常宁分公司负责人兼施工现场管理员。安全生产管理责任落实不到位，履行安全监管职责不到位；未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作。对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局根据相关法律法规，依法对其作出行政处罚。

（四）建议给予政纪处分的人员

周*，常宁市建设工程质量安全监督管理站为常宁市君安帝豪小区建设项目质量监督员。履行工作职责不到位，对常宁市君安帝豪小区建设项目施工作业现场监督检查不到位，流于形式，经调查询问其对该项目工程2021度监督检查记录只有3月份一次（按照要求每季度不少于2次），且未能发现地下室施工项目存在的违法行为。对本次事故负重要监管责任，建议给予行政警告处分。

（五）建议给予组织处理的人员

刘*河，中共党员，常宁市住房和城乡建设局党委书记，分管常宁市建设工程质量安全监督管理站。履行工作职责不到位，对本单位范围内已办理施工许可的建设项目的质量安全监管督促不到位。对本次事故负有领导责任，建议给予约谈处理。

尹*，中共党员，常宁市建设工程质量安全监督管理站副站长，协助站长分管常宁市范围内已办理施工许可的建设项目的质量安全监督职责的房屋监督二组，对常宁市君安帝豪小区建设项目监管督促不到位。对本次事故负有领导责任，建议给予约谈处理。

汪*，中共党员，常宁市建设工程质量安全监督管理站房屋监督二组组长，为常宁市君安帝豪小区建设项目组长。履行工作职责不到位，对常宁市君安帝豪小区建设项目监管不到位。对本次事故负监管领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取“8·13”一般触电事故教训，牢固树立安全发展理念，完善治理施工现场工作责任制，进一步细化工作措施，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（1）生产经营单位要依法落实企业主体责任，严格执行《安全生产法》相关规定，建立健全安全生产责任制、规章制度和管理机构，配备具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作，全面落实安全教育培训考核、隐患排查制度。

（2）生产经营单位应加强安全管理人员和从业人员的相关法律、法规及行业标准知识的学习。提高安全意识及生产安全水平，对存在不安全行为操作的从业人员应进行管控和教育，防范类似事故的发生。

（3）常宁市住房和城乡建设局应当深刻汲取此次事故的教训，明确消防安装工程监管职责，加大对全市消防工程项目的排查和监督检查力度，切实履行建设项目施工现场的监督职责，防范类似事故的发生。

常宁市君安帝豪小区建设项目“8·13” 

一般触电事故调查组                            

2021年11月4日

 常宁市人民政府办公室            2021年12月6日印发

 （共印10份）

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