常宁市医疗保障局

2020年上半年工作总结及下半年工作计划

2020年，在市委、市政府的正确领导下，在衡阳市医保局的有力指导下，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕年度目标任务，以落实"民生工程"为主线、聚焦贫困人口医疗保障，狠抓宣传发动、资金筹措、监督管理、优化服务等环节，不断改进工作方式，完善补偿方案，提高管理水平，圆满完成了2020年上半年工作目标任务。

一、工作情况

（一）以党建引领为抓手，抓好班子队伍建设

以政治建设为统领，全面落实从严治党要求，压实"两个责任"，增强"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。切实加强党风廉政建设、干部职工作风建设，全面排查医保系统廉政风险，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险。增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立"阳光医保"形象。

（二）以规范运行为重点，推进医保工作稳步前行

1、基金征缴工作不断强化。截至目前，我市城镇职工基本医疗保险参保人数61849人，征缴基本医疗保险基金3874万元，大病互助金246万元；城镇职工生育保险参保47663人，征缴生育保险基金53.8万元。城乡居民基本医疗保险方面，实行乡镇党政一把手亲自过问、分管领导具体抓，驻村干部和村组干部层层抓落实的"四包责任制"，并通过宣传引导、市政府督查调度等有效手段，参保人数675228人，基金总收入37946.27万元，其中，参保居民缴费收入16880.7万元，中央及各级地方财政配套收入20993万元，利息收入72.57万元。

2、医保补偿支付基本正常。2020年度城乡居民医保截止目前共结余资金35763.88万元，2020年上半年共补偿兑付87486人次，补偿金额21995.87万元。其中：住院补偿63086人次，补偿金额17183.66万元（含意外伤害1168人，补偿金额为588.37万元）；特殊门诊补偿15201人次，补偿金额1207.38万元；家庭门诊账户补偿9199人次，补偿金额165.47万元；大病保险支出2843.28万元。普通门诊及两病专项用药保障5640人次，门诊基金支付37.52万元。

3、减轻群众用药负担。一是认真落实第二批国家集中采购药品和抗菌药品的采购和使用工作，做好相关政策的宣传和解读工作，督促各级公立医院执行政策到位。二是贯彻落实新版的医保药品目录如期上线运行。我们克服时间短、任务重、工作量大、人员不足的困难，及时与协议医药机构进行数据对接，完成药品匹配审核工作，确保新版药品目录顺利上线。三是全面取消公立医疗机构医用耗材加成和医疗服务价格调整工作。严格按省市要求，我市各公立医疗机构于2019年12月31日零时起全面取消医用耗材加成。积极配合衡阳市局做好医疗服务价格的调整工作。我市抽取市人民医院、中医院、妇幼保健院、庙前医院、第三医院等5家医院作为价格测算的试点医院，组织试点医院学习《衡阳市医疗服务价格调整项目表》《衡阳市基层卫生院医疗服务项目价格调整表》，结合各试点医院提出的修改意见，有力的推动了我市医疗服务价格的调整工作。四是开展了第一批国家集中采购药品专项督查工作。4月初，我们选定市人民医院、中医院、水口山职工医院等3家医院作为重点核查对象。通过数据采集和调查了解，我市第一批国家集中采购药品的各项政策措施落实较好。全市28家医疗机构中选药品采购总额117.35万元，我局于2020年2月4日全部按30%预付到各医院机构。五是约定采购量完成情况较好。通过省采购平台监管账号监测统计，我市首年约定采购金额117万元，平均每月9.7万元，现已采购金额达到64.06万元，占应采购量的218%，占约定采购量的54.6%，超额完成34.7万元。

4、医保扶贫范围全面覆盖。一是参保缴费全覆盖。建档立卡贫困人口医疗保险参保率100%；确保我市城乡居民医保贫困人口参保率达100%，对特殊贫困群体参加城乡居民医疗保险实行政府代缴，其它贫困群体的个人缴费由政府给予补贴；及时排查基本医保参保情况，建立健全贫困人口参保数据动态监测机制，确保全市建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障范围，实现应保尽保。二是待遇保障全覆盖。及时调整医疗保障扶贫倾斜支付政策，落实住院报销相关政策，确保我市农村建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，"先诊疗后付费"和"一站式"结算全面落实；确保建档立卡贫困人口县域内住院综合报销比例达到85%以上；确保我市参保贫困人口就医费用报销比例比一般人群高。确保我市参保贫困人口享受慢性病门诊维持治疗报销政策，有效遏制因病致贫、因病返贫。三是慢病宣传全覆盖。建立贫困人口慢性病管理台账，摸排解决贫困患病的医疗实际困难。在使用广播、电视、报刊等传统渠道广泛宣传慢性病政策基础上，组织工作人员进村入户，在村委会、村卫生室、贫困户家门口醒目位置张贴宣传单，同时制作贫困人口慢性病门诊维持治疗政策告知书，点对点宣传，面对面交流，手拉手帮助，确保慢性病门诊维持治疗医保扶贫政策宣传到每一位贫困人口心坎上。四是回头看整改全落实。截止6月，我局共收到市扶贫办交办的健康扶贫疑似问题共34件，我们采取领导班子分片包乡镇，进村入户核查，并对类似问题举一反三，对贫困户待遇享受开展回头看排查工作，取得较好效果。目前，疑似问题均已全部核实并整改落实到位。

（三）以基金监管为核心，全面提高基金抗风险能力。按照省市"打击欺诈骗保维护基金安全"统一部署，全市召开了打击欺诈骗保专项治理行动推进会，对市内定点医药机构进行全面检查，规范医疗行为，保障基金安全。4月份开始，对协议医药机构执行协议情况进行了全面检查，拒付医疗机构不合理费用84963元。根据服务协议，严格审核各医药机构的医疗费用，保证基金的安全使用，严格打击了不合理治疗、不合理用药、不合理检查的违规行为。截止目前，追回基金210.53万元。

（四）以群众满意为标尺，着力提高服务水平。我局采取多种形式，全方位宣传医保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异地就医备案、参保续保、待遇申领等宣传资料，方便群众了解医保政策、知晓办事流程。到乡镇、社区、街道，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方式，大规模拉网式开展医保政策宣传。简化医药机构申请相关手续。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，社会公布并接受监督；规范了审核流程，加强内控制度的完善，实行了"一岗双审"制度，将个人住院费用审核结算时间压实到10个工作日内，医药机构审核压实到20个工作日内，有效提高服务效能。加强网络系统建设，提倡网上办理业务，切实减少报销程序，使医保对象办事"最多跑一次"落到实处；简化门特疾病申办流程。医保中心业务经办全面推行首问责任制，实行一站式服务。加强医疗保障系统干部职工教育培训，建立学习、请销假、窗口评先争优等制度，改进经办人员工作作风，提高服务质量和效率。

（五）积极开展湖南省基金监管信用体系试点工作。今年省医疗保障局已正式批复我市为基金监管信用体系建设试点单位。我们积极做好开展试点工作的前期准备工作，成立领导小组，撰写试点工作方案，算清时间账，力争将我市医疗保障基金监管信用体系建设成为全省标准。

（六）以改进工作为目的，积极回应代表委员关切。今年上半年，我局共办理人大代表、政协委员建议提案3件，均涉及医保筹资标准、补偿范围和补贴标准。我们充分认识到建议提案办理不单单是一项工作任务，而是发现自身问题，找到自身差距，加强自身建设的重要途径，我们认真落实一把手负责制，主要领导亲自督办、协调和处理，对每件建议提案办理做到定岗、定则、定标准、定时限，一级抓一级，层层抓落实，使我们的工作在代表委员和人民群众的监督下，更加公平公正接地气。

二、存在的困难及问题

（一）征缴体制理顺难。基金征缴体制改革正处于磨合期，由于系统不畅，部门衔接增多，工作不减反增。城乡居民医保基金同样划转税务部门征收，必将面临同样的局面。

（二）专业人员严重不足。有医学专长，财务专业知识和软件专业技术、文员等四类人才仍然缺乏。

（三）对医疗机构监管力度过于薄弱。全市医疗机构、定点药房点多面广，基金支出较大，存在人力资源不足、专业培训滞后、硬件设施落后短板。

（四）医保基金抗风险能力弱。五保户、低保户、建档立卡贫困户医疗费用呈畸形增长，异地就医结算监管困难大，这些都加大了基金风险系数。

三、2020年下半年工作打算

（一）加强城乡居民医保政策宣传，不断提高城乡居民政策知晓率，参保率稳定在95%以上，贫困人员参保率必须达100%。

（二）继续做实做细结对帮扶和行业扶贫，确保打赢脱贫攻坚战。完善健康扶贫，一站式"结算平台相关工作，保障行业健康扶贫的医疗体系。

（三）加强经办机构管理服务能力建设、队伍建设，不断提高管理服务水平。加强定点医疗机构基金监管，强化服务协议管理，规范定点医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长，不断提高基金使用效率，稳步推进参保居民受益水平，进一步落实《湖南省基本医疗保险监管办法》。

（四）继续推进异地联网结算备案宣传工作。符合条件的城乡居民因病到省外定点医疗机构住院治疗的，通过电话备案等渠道，更好地推动"让信息多路路、让群众少跑腿"的异地联网结算政务，简化办事程序，提高办事效率。

常宁市医疗保障局

2020年6月15日

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