常宁市医疗保障局

2021年上半年工作总结及下半年工作计划

在市委、市政府的正确领导下，在衡阳市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，求真务实，勇于创新，在抗击新冠肺炎疫情、政策宣传、资金筹措、基金监管、优化服务等方面主动作为、开拓进取，充分发挥各方面的积极性、主动性、创造性，积极履职尽责，确保了医疗保障各项工作平稳、有序推进。现将2021年上半年工作总结和下半年工作计划总结如下：

一、医保基金运行平稳

（一）基金征缴工作不断强化

截至5月底，我市城镇职工基本医疗保险参保人数 66191人，征缴基本医疗保险基金7060.28万元，大病互助金391.17万元；城乡居民基本医疗保险参保人数689865人，基金总收入25761.05万元，其中，参保居民缴费收入18612.27万元，中央及各级地方财政配套收入7132.25万元，利息收入16.53万元。

（二）医保补偿支付基本正常

2021年度城乡居民医保截至目前共结余资金20956.49万元，2021年上半年共补偿金额21420.05万元。其中：住院补偿金额12034.68万元，门诊补偿金额3026.6万元，大病保险支出2049.53万元，其它支出（2021年新冠疫苗费用）3446.04万元，上解上级支出（提取风险储备金）863.2万元。

（三）医疗救助工作全面推开

至2021年4月，共救助总人数598人，救助金额190.94万元，其中包括核工业救助1人，救助1905元。

二、主要工作开展情况

（一）重结合、强实效，确保党史学习走深走实

局党组高度重视党史学习教育工作，党组书记、局长亲自抓，4次召开会议进行专题部署，制定《常宁市医疗保障局开展党史学习教育实施方案》、《关于成立党史学习教育领导小组的通知》；4月21日，召开了医保部门党史学习教育动员大会，党组书记、局长郭端平同志作动员讲话，明确了开展党史学习教育工作总体要求、目标任务，细化了工作安排。为每位党员配备了党史学习书籍，通过自主学习、集中学习、撰写了学习心得、开展主题党日活动和为民办实事等活动（送政策进村）进一步营造了全局学党史的浓厚氛围，取得了良好的效果。

（二）明责任，强力度，确保打赢疫情防控阻击战

疫情防控期间，我局坚决贯彻落实省、市新冠肺炎疫情防控应急指挥部部署要求，结合部门职能和实际，主动担当、迅速行动、积极应对，全力做好疫情防控期间各项工作，深入社区协助排查，确保疫情防控不留死角。

（三）动真格，出实招，确保基金监管严格规范。一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。4月份，我们通过电视、广播、网站、微信公众号、常宁报等渠道，开展了"打击欺诈骗保"、《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传月活动。让参保群众和定点医药机构懂政策、知责任、守规矩，为打击欺诈骗保，共同守护好医基金安全营造好浓厚氛围。二是抓好专项治理，自查自纠"不留死角"。 根据国家、湖南省、衡阳市医保局要求，我们在全市范围开展了多次定点医疗机构和定点零售药店欺诈骗保行为自查自纠工作。至2021年5月，全市共收到135家定点医药机构主动退缴违规费用76万元。三是抓好常态监管，基金安全有保障。半年来，全市共检查定点医药机构 350余次，其中约谈10家、行政处罚3家、通报批评10家、共追回医保基金640万元。（含追回2020年国家飞行检查1家医疗机构违规金额19.96万元，94家定点医药机构自查自纠35.66万元）。

（四）保民生，促改革，确保医保待遇稳步提高

一是进一步落实普通门诊和"两病"门诊保障工作。简化了认定程序，对未纳入门诊慢特病保障范围的"两病"患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受"两病"门诊用药保障；严格执行了待遇标准，参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病，并按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔2019〕34 号文件规定的标准，可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。至2021年5月31日，我市普通门诊就诊54658人次，统筹基金支付3848981元；高血压就诊1962人次，统筹基金支付127232元；糖尿病就诊914人次，统筹基金支付84650元。

二是常态化制度化落实药品耗材集采任务。在药品方面，实现四批国家集采共157个中选药品的落地实施，积极参与第一、二批国家集采药品第二周期和第五批国家集采数据填报工作；拨付第三批国家集采医保基金预付款231151.11元，做好当前带量采购药品货款在线结算工作；实现五省联盟常用药品带量采购工作；完成省级药品集中带量采购154个中选抗菌药物。在高值耗材方面，于2021年1月1日，执行了国家集采冠脉支架中选结果，医院采购价格和患者使用价格从招标前的均价1.3万元左右下降至700元左右；实现对人工晶体和新冠肺炎核酸试剂集中采购工作，平均降幅分别达到50%和89%；完成国家组织骨科类高值医用耗材数据填报。

（五）抓管理，严要求，确保服务水平不断提升

一是协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益，事务中心在辖区范围内启动2021年医疗保险服务协议的签订工作，共签订城乡居民医疗服务协议38家，职工医保17家，定点药店174家。二是紧抓效能建设，助跑"一站式"服务。我局采取多种形式，全方位宣传医保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异地就医备案、参保续保、待遇申领等宣传资料，方便群众了解医保政策、知晓办事流程。到乡镇、社区、街道，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方式，大规模拉网式开展医保政策宣传。简化医药机构申请相关手续。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，社会公布并接受监督。规范了审核流程，加强内控制度的完善，实行了"一岗双审"制度。加强网络系统建设，提倡网上办理业务，切实减少报销程序，使医保对象办事"最多跑一次"落到实处。

（六）补短板，强弱项，确保巡察整改落地有声

今年3月到5月份，常宁市委巡察组对我局开展了巡察工作，我局根据巡察组反馈的意见和提出的要求，召开巡察反馈专题会议，认真制定整改方案，对移交的问题建立问题清单、整改清单、责任清单，逐项梳理归类、逐条细化整改方案，明确整改内容、整改目标、责任人和完成时限。同时，深刻反思问题产生的原因，认真剖析深层次的根源。我局领导班子成员带头抓好自身整改，率先垂范，做到问题不整改不放过，问题整改不到位不放过，群众不满意不放心，切实做到立行立改，真改实改。

（七）重实绩，促成效，确保文明创建有突破

我局按照中央和省委、衡阳市委有关新时代文明实践工作的部署要求，结合工作实际，建立了有保障、有新风、有常态、有创新、有抓手的新时代文明实践中心，单位全员参与医疗保障局志愿服务队。以"衡阳群众"志愿服务为基本形式，充分发挥医保部门优势，统筹推进学习实践科学理论、宣传宣讲党的政策、医保政策宣传、丰富活跃文化生活、持续深入移风易俗等活动，着力推进新时代文明实践中心建设接地气、有活力、可持续。

存在的困难及问题

（一）医保资金和医疗救助资金压力逐年加大。随着老龄化以及慢性病人逐年增加，住院费用明显增加，尤其是退休人员住院人数增多，给医保基金增加了一定的负担，基本医疗保险统筹基金支出逐年递增，根据目前统计贫困人口就医药费用减免报销情况，增幅较快，医保费用支出也较去年明显增大，医保资金支付存在较大压力。

（二）医保经办服务不到位。医保经办服务向乡镇、村延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。

四、下半年工作要点

（一）持续巩固打击欺诈骗保高压态势

以国家、省飞行检查为契机，结合工作实际，适时组织各项检查回头看。制定日常监管实施方案，对协议定点医药机构实施全覆盖检查。对还未检查的医药机构进行一次目标明确的排查，以自查促纠，以查促改。在加大医药机构监管的同时，对全市经办机构实施业务监管。在联合监管方面，建立与市卫健委、市监局、公安等部门沟通协作机制，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管工作机制，以医保基金监管永不停歇的坚韧和执着，持续巩固监管高压态势。

（二）谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识

城乡居民医保制度是一项惠及广大城乡居民的重大民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，是城乡居民医保制度得以顺利实施的前提与保证。我局将提前做好人员摸底工作，通过制作宣传标语，发放宣传资料，深入宣传报道等方式营造良好的舆论氛围。利用多种形式向广大群众宣传城乡居民医保待遇，动员群众自愿参加、自愿缴费，切实提高参保率，做到"应保尽保"。

（三）聚焦重点领域改革，执行各项政策有力到位

时刻关注中央、省、市医保各项改革走向，及时落实配套政策，将提升医疗保障水平落脚在具体的政策执行力度上。根据省市统一部署，建立医保目录动态调整机制，发挥医保战略购买者作用；贯彻落实医保支付方式改革，建立多元化的医保支付格局，将更多救命救急的好药纳入医保；落实药品带量采购等制度，探索完善药品招采监管方式，加强高值医用耗材流通和使用管理，助推医疗服务价格改革。

（四）持续提升服务能力，将方便群众贯彻始终

深入贯彻落实异地就医结算、城乡居民门诊持卡结算等便民、惠民政策，继续做好电子医保卡就医、购药工作，助力"最多跑一次"改革，真正实现让群众"少跑腿，好看病"的目标。

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