常宁市医疗保障局

2021年工作总结暨2022年工作计划

2021年，市医保局在市委、市政府的正确领导下，省局、衡阳市局的关心指导下，认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入落实习近平总书记重要讲话指示精神，紧紧围绕贯彻落实中央深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心的发展思路，瞄准目标，为人民群众提供更加公平、更有效率、更多精准的医疗保障服务，全力开启新时代医保事业发展新局面。

一、医保基金运行总体平稳，征缴扩面工作上升明显

我市职工医疗保险、居民医疗保险参保人数分别为6.1万人、 67.5万人，医保参保率达95%以上。在今年新冠肺炎疫情影响下，缴费标准提高的情况下，医保总参保人数不降反升。职工和居民基本医保基金当年收入分别为2.1亿元和5.89亿元；职工和居民基本医保基金当年支出分别为2.21亿元和4.92亿元；累计结余职工和居民基本医保基金分别为1.74亿元和2.63亿元。

二、"清廉医保"和医保基金集中整治成效显著，筑牢基金安全防线

7月8日，省政府办公厅印发了《湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》（湘政办明电〔2021〕21号），7月28日、8月18日省、市医保局召开专题会议进行安排部署。一是高位推动，及时部署，统筹推进。市里会议之后，我局迅速召开局党组会议，全面系统地传达了省、市的会议精神。同时，及时将省市的文件、会议精神及贯彻落实建议，形成材料上报市委市政府。主要领导专题听取了医保基金集中整治工作汇报；随后，在8月26日，市政府副市长彭益玲主持召开了全市医保基金集中整治工作动员部署会议；8月31日，市纪委对医保基金专项整治及"清廉医保"工作进行专题研究；9月9日、9月17日副市长彭益玲分别就集中整治工作进行调度，要求把此项工作推上高潮。二是制定方案，组建架构，明确责任。由市政府印发了《常宁市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》，对集中整治工作的目标要求、整治重点、组织保障、部门责任、实施步骤予以了明确，并对医疗机构和药店提出了明确要求；组建领导小组，成立由市委常委、常务副市长邹远国任组长，副市长彭益玲任常务副组长，市医保局及12个职能部门主要负责人为成员的高规格的协调机制领导小组；明确工作职责，按照市政府常务会议的要求，我们从各成员单位抽调人员组建了集中整治工作协调机制办公室，并根据省集中整治工作协调机制办公室组织制定的《医保定点医疗机构集中整治实施方案》确定12个方面的重点内容，制定了我市具体的工作任务清单。相关责任单位对标省、市的要求，相应地制定了工作方案。三是自查自纠，交叉检查，部门联动。排查升级扩面，在原有自查自纠的基础上，推进排查升级扩面，要求各医药机构、各责任主体按照《方案》确定的内容和路径，进行全面、系统、深入的自查自纠。截至目前，全市通过自查自纠积极主动退款的协议医疗机构38家，自查自纠问题线索238条，退款金额121.8万元；主动退款的协议零售药店112家，退款金额5.23万元。开展交叉检查。10月8日至22日，衡阳县检查组对我市4家医疗机构（市人民医院、水口山有色金属有限责任公司职工医院、第二人民医院、佰骏仁爱医院）进行了入驻式检查。查实违规问题类型主要涉及超标准收费、套高收费、重复收费、套餐检查、超频次收费、串换项目收费、虚增费用、自立项目收费、分解收费等。经初步核查、申诉和复核等三个环节，查实以上4家医疗机构共涉及违规使用医保基金 742.85万元，经抵扣部分问题点前期同一时段检查追缴款，自查自纠退回款等共计74.46万元后，复核核定违规金额共668.39万元（被检单位均已签字认可）。实施部门联动。为确保集中整治检查面达到30%，11月17日市集中整治机制领导小组成员单位，驻局纪检组全程监督，对县域内的31家医疗机构采取"双随机一公开"的方式抽签确定了8家作为检查对象，经现场由卫健局抽签确定了常宁达康康复医院、常宁潇湘眼科医院、市第三人民医院、洋泉镇中心卫生院、烟洲镇卫生院、新河镇卫生院、西岭镇卫生院、塔山瑶族乡卫生院等8家定点医疗机构开展入驻式现场检查，共查处追回基金148.67万元。同时，与市纪委"清廉医保"办联动，强化对医保基金集中整治工作的督导督查。

通过12个整治系列方案的推进落实，促使医保经办机构的内控管理日趋完善，待遇支付更高效，基金管理更规范，信息系统更安全；稳步推行智能监控，诚信体系化建设，促使定点医药机构行业更自律，医疗服务价格更实惠；打通数据孤岛，部门联动，使得参保人权益更有保障。"清廉医保"建设和集中整治工作的强力推进，成绩斐然，得到了省市的肯定，群众的交口称赞，筑牢了基金的安全防线，守好了群众的"保命钱"。

三、重点工作落实落细，各项目标如期完成

（一）以精准施策为责任，进一步提高我市医疗保障水平。一是积极稳妥推进基本医疗保险市级统筹。按照上级部门确定的时间节点，落实《衡阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》等7项配套文件，做实基金市级统筹工作；完成了定点医疗机构协议签订等改革的后续工作；做好国家医保新旧系统衔接工作，对新系统上线过程中出现的问题收集上报、及时处置，确保参保群众及时享受待遇，实现了基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统"六统一"，惠及我市100万参保人群。二是公立医院医疗服务价格调整到位。抓住取消公立医疗机构医用耗材加成的契机，启动了我市医疗服务价格调整工作，在科学严谨、实事求是、程序规范到位的基础上，制定出台了我市医疗服务价格调整方案，规范了全市医疗服务价格标准和管理工作，为推进基本医疗保险市级统筹打下了良好的基础。同时，完成对辖区内的190家定点医药机构的年度考核。三是支付方式改革稳步推进。组织相关股室对新增的54个单病种支付标准进行了学习。同时，对现有的106个单病种也进行了调整和规范，进一步完善了现行106种单病种支付标准和管理办法。

（二）以改善民生为要务，瞄准乡村振兴，抓"六保"促"六稳"。一是全力做好困难群体"兜底"医疗保障工作。着重做好基本医保，特别是大病保险、医疗救助三重保障。开展脱贫质量排查工作，加强与民政、残联、乡村振兴局等部门配合，健全数据交换、相互比对机制，确保困难人员一个不漏全部参加基本医保；2021年我市乡村振兴工作被湖南省医疗保障局通报表扬。落实居民医保高血压、糖尿病"两病"用药保障机制，减轻慢病患者门诊用药负担，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用平均报销比例达60%以上。今年，共972人次享受各类医疗救助金299.85万元，防返贫监测和帮扶机制给予医疗救助25，救助金额11.82万元。核工业救助3人，救助金额8715元。二是认真落实新冠肺炎疫苗接种综合保障政策。严格落实国家医保局"两个确保"政策，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。落实新冠疫苗免费接种政策，目前新冠疫苗接种共计支出7066.17万元。三是坚持问题导向，出台多项医保经办服务新举措。疫情期间，建立完善参保群众"用药不断"机制，对高血压、糖尿病等慢病人员，将原来1个月的配药量放宽至3个月；简化认定程序。对未纳入门诊慢特病保障范围的"两病"患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受"两病"门诊用药保障。今年以来，我市普通门诊就诊15.18万人次，统筹基金支付1095.71万元，高血压就诊5996人次，统筹基金支付40.12万元；糖尿病就诊2897人次，统筹基金支付28.56万元。办理门特慢性病职工总人数4192人，居民总人数13423人，其中城镇职工A类病246人，城乡居民A类病1353人。公务员医疗补助完成18人次结算，补助金额11.68万元。

（三）以改革创新为动力，全面推进医保重点领域改革。一是药品耗材集采工作稳步推进。在药品集采方面，实现五批国家集采共218个中选药品的落地实施，积极组织和指导第一、二批续约期、第五批、第六批国家集采药品数据的填报工作；分别参加了重庆市（五省市联盟）、陕西省（十一省联盟）牵头的常用药品省际联合带量采购，湖北省牵头的中成药省际联盟集中带量采购，协同构建了区域性联盟采购机制；完成省级154个中选抗菌药品集中带量采购；及时核算和拨付第一批续约期和第三批国家集采药品医保基金预付款62.80万元；扎实推进带量釆购药品货款在线结算工作，督促指导30家公立医院药品进行货款在线结算，目前全市已完成货款在线结算金额3017.28万元。在高值耗材集采方面，于2021年1月1日，执行了国家集采冠脉支架中选结果，医院采购价格和患者使用价格从招标前的均价1.3万元左右下降至700元左右；参与陕西省、湖南省等 10 省组建的省际区域采购联盟，对人工晶体开展了集中采购，单焦球面亲水一件非预装人工晶状体最低下降至350元，预装式疏水性丙烯酸人工晶状体价格从4700降低至2650，聚丙烯酸酯类后房型人工晶状体由原来价格2200元降低至850元；完成国家组织骨科类高值医用耗材数据填报工作；完成国家组织人工关节集中带量采购数据报量工作，开展十二省骨科创伤类医用耗材集中带量采购、省际联盟冠脉药物涂层球囊带量采购数据申报，执行湖南省部分医用耗材集中带量采购。二是落实医保资金结余留用激励政策。认真对照结余测算操作规范和考核指标，严格核实各项考核任务完成情况，及时拨付结余留用金。我市第一批国采药品实际参加医疗机构27家，考核合格的医疗机构4家，获得结余留用资金的医疗机构4家，拨付结余留用资金48.08万元。有效缓解医院和药企运行压力，充分保障中选品种的正常供应和使用。三是落实血透耗材集中带量采购政策。我市率先组织开展终末期肾脏病相关耗材（药品）集中带量采购，纳入本次集采的品种共有腹膜透析、血液透析、滤过、灌流4大类9个产品。经统计，与集采前各产品的在我市的实际最低交易价对比，最大降幅69.47%，最小降幅11.92%，平均降幅43.86%。近期对市内三个公立医疗机构就血透耗材采购情况开展了专项督查，主要就血透耗材集采执行情况、供货配送情况和集采中选产品质量问题、医院耗材集采前后监测报表与网上集采平台集采数据不一致等进行现场调查和核实，三家公立医院均没有发现网外采购现象和采购非中选产品情况，执行平稳有序，取得了较好成效。四是学习DRG支付方式改革政策知识。积极参与市局的业务培训和学习。参加了市局第三期和第四期DRG支付方式改革政策知识讲座，并组织本市公立医院相关工作人员积极参与培训，就DRG政策背景、相关概念等知识进行了初步了解和学习。

（四）以群众满意为标准，提升医保服务质量。一是规范办事指南。落实全省统一的医疗保障公共服务事项实施清单和办事指南，深入推进医保经办规范化、标准化、信息化、一体化建设，确保实现"最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量、最高服务效率"的便民服务。二是持续做优医保服务。积极推进医保公共服务标准化、规范化建设，规范了33项经办服务事项流程及服务标准；持续深化"放管服"改革，落实"一件事一次办"，异地联网结算工作全面推进，医保经办业务服务全面优化。三是积极提升医保信息化水平。抓住推进市级统筹改革的契机，积极推动医保公共服务事项不见面办理。

（五）以强基固本为要义，夯实医保基础工作。一是夯实意识形态工作。局党组认真落实意识形态工作责任制，出台《常宁市医保局党组落实意识形态工作责任制实施办法》等各项制度，成立意识形态工作领导小组，将意识形态工作纳入年度考评，列入党组理论学习、党员干部教育培训的重要内容，定期分析研判意识形态领域情况并进行通报，牢牢掌握意识形态工作的领导权、管理权、话语权。二是推进依法行政工作。组织开展了2021年普法考试工作，举办了医保电子凭证激活、行政处罚法、行政执法程序、民法典培训。全年处办各类咨询求助件170余件，接待来访群众2200余人次，接听咨询电话5000余个，群众满意度稳定在100%。三是加大宣传力度。与时俱进运用新媒体手段，积极宣传医保惠民政策。今年以来，共在省市等媒体发布文章43篇，解答群众提问800余次，四是推动国家医保信息业务编码标准落地。完成医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、定点零售药店等7项业务编码标准信息的培训和维护工作，扎实推进医疗保障信息标准化工作。

（六）以做亮党建为成绩，筑牢硬核堡垒。一是狠抓责任落实，始终把党建工作摆在首位。严格执行"三会一课"制度，规范组织生活，开展形式多样的"主题党日"。5月11日，由局领导班子成员带队，同步对全市24个乡镇进行进村入户宣传医疗保障政策，对特殊人群参保和就医待遇保障政策尤其是"两病"用药政策是否落实到位进行排查。在胜桥镇的渣石村和大塘村，现场为符合申请条件的尿毒症患者张小容、糖尿病患者张永富办理了特殊门诊；6月23日，在洋泉镇香湖村扶贫安置点禾坪上与群众面对面开展恳谈会，现场为符合条件的村民邓翔文、贺鸡秀解决了医疗救助问题，为村民肖美红申请了慢性病特殊门诊，更有针对性地为人民群众服务。二是全力做好巡察整改工作。把主动接受市委巡察作为一项政治任务，作为发现问题、解决问题、推进党的建设的重要机遇。今年市委第二巡察组于2021年2月25日至4月30日对我局进行了为期两个月的常规巡察，反馈问题清单三大类15个问题。我局逐一对照清单，认真整改，意识形态管理、从严治党主体责任、财务管理、机关作风建设、党建工作、医保服务等方面得到很大提高和增强，问题整改推动履职尽责和业务工作落实的效果得以充分体现。三是加强廉政建设，提升廉洁自律意识。着眼党风廉政建设责任制落实，层层签订责任书，形成党风廉政建设齐抓共管的良好局面。严格纪律约束，以平时考核月度记实单和日常绩效管理考核为抓手，严格请示报告和出差报销等制度，坚守廉政底线。四是党史学习教育扎实开展，医保服务再提标准。开展"我为群众办实事"实践活动，解决难点、堵点、痛点问题，大力推进"一颗红心向党，无偿献血为民"主题公益志愿活动。共有15名党员干部参与献血，累计献血量达2500毫升。开展"办实事，解民忧"学史教育屋场恳谈活动。

虽然各项工作都取得了一些成绩，但距市委、市政府的要求还有差距，还存在诸多客观问题，如专业人员严重不足。有医学专长，财务专业知识和软件专业技术、文员等四类人才仍然缺乏。

对医疗机构监管力度过于薄弱。全市医疗机构、定点药房点多面广，基金支出较大，存在人力资源不足、专业培训滞后、硬件设施落后短板。医保基金抗风险能力弱。新冠疫苗支出压力大，异地就医结算监管困难大，这些都加大了基金风险系数。

四、2022年工作计划

（一）继续稳步推进DRG支付方式改革。加强DRG支付方式改革的知识宣传和人员培训。开展多形式政策宣传和培训，早准备、早宣传，为全面推广打好基础；根据市局的要求，按照"规范管理、模拟运行、实际付费"三步走的工作思路，2022年启动我市二级医院DRG支付方式改革的试点工作。

（二）加强医疗服务价格监管。通过对医保管理系统的数据监测，时时监管医院医疗服务价格行为；组建核查队伍，对各医疗机构医疗服务价格执行情况进行全方位监督检查，严格落实省市医疗服务价格政策。

（三）加强业务能力建设。开展业务培训和政策宣传。采取多方式多渠道，开展业务培训和政策解读。面向医疗机构开展医药价格和招标采购政策解读培训，加强医药企业沟通和政策宣传引导。

（四）落实好特殊门诊、医疗救助、大病特药的保障工作。持续深化特殊门诊、医疗救助、特药的保障机制，扩大政策受益面和老百姓受益度，全面减轻患者医疗费用负担。

（五）充分发挥医疗救助保障作用。认真落实好医疗救助各项政策，完善医疗救助制度等方面继续努力，更加高效的服务困难群众。

常宁市医疗保障局

2022年元月10日

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