常宁市医疗保障局

2023年度工作总结暨2024年工作计划

2023年，我局在市委市政府的坚强领导下，在省局、衡阳市局的关心指导下，认真贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记重要讲话指示精神，扎实践行以人民为中心的发展思想，聚焦解决群众"看病难、看病贵"问题，从优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平等三个方面狠下功夫，各项工作取得明显成效。

一、2023年工作情况

(一)大力夯实基础建设,完善医保经办体系

一是围绕医保窗口建设,不断优化服务,提升群众满意度。全面实施省级医疗保障经办政务服务事项清单,严格落实经办事项操作规范,明确经办机构职能,科学设置岗位职责。按照经办事项、方式、流程、材料、时限、标准的"六统一"和证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的"四最"要求，大力实施流程再造，医保24项经办业务全部进驻政务服务大厅，实现"一窗办""一次办"，个人住院费用审核结算时间压实到10个工作日内，医药机构审核压实到15个工作日内，有效提高服务效能，解决群众急难愁盼的问题。

二是围绕医保便民服务,下放医保事项,提升办事便利度。发挥乡镇和行政村作为服务城乡居民的核心作用,实现全覆盖22个乡（镇）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等11项经办服务事项直办或帮代办，实现全覆盖410个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等9项经办服务事项直办或帮代办，完成率100%，医保服务更加贴近群众。

三是围绕医保队伍建设,完善业务培训,提升服务精细度。以市人大审议基本医疗意外伤害保险和开通村级卫生室门诊结算为契机，结合主题党日进村入户开展屋场恳谈宣传医保政策88场次，为群众现场办理业务36笔，召开全市DRG支付方式改革培训会5场次，组织开展医保基金监督业务培训会2场次，邀请衡阳市专家授课2场次，全面提升医保服务水平。

(二)大力培育便民服务,促进医保服务下沉

一是以"家门口办"为抓手,推进医保事项简化下沉。以优化医保领域便民服务为切入点,从群众办理医保业务的"关键小事"做起,通过网上办、简化办、就近办和帮代办的"四办合一",让医保事项容易办理、医保待遇容易享受、医保政策容易获知。实施以来,实现了1项备案类事项日办结, 5项申请类事项一次办结, 9个事项即时即办，2项需审批事项由5个工作日缩短至2个工作日,为群众减少4项申报资料,下放5项备案类事项到乡镇,授权5项查询功能给行政村,大大减轻了群众办事负担,缩短了群众跑腿距离。

二是以"网上办理"为抓手,推进医保异地服务便民利民。积极推进异地就医联网结算工作，超额完成了国家关于异地就医直接结算医疗机构接入的目标任务。全市目前有12个二级医院开通省内、省外异地直接结算，3个定点药房开通职工医保异地购药直接结算业务，有力缓解了参保群众异地就医购药"来回跑"、垫资压力大等问题。经统计，全市异地备案人数18600人，1至12月份省内异地结算总人次5744人次，清算支付260万元；1至12月份跨省异地结算人次2246人次，清算支付120万元。按照市级政策开展异地备案工作,参保人可通过微信小程序、"湘医保"手机APP实现"自助备案",均在2日内完成备案审核。

三是以"医保宣传"为抓手,推进医保政策宣传到位。重点围绕城居医保参保缴费政策及流程,高血压、糖尿病门诊用药医保报销政策,医保异地就医结算政策及备案流程等内容,开展了医保政策宣传活动共7次,制作发放居民医保缴费织布购物袋5万余个，制作医保缴费宣传动画片等,开展屋场恳谈会、广场医保政策宣传等活动,发放宣传资料3万余份,进一步提高了医保政策知晓率。4月份，联合医保经办第三方服务机构、医药机构等10余家，在人流密集的东风广场开展集中宣传月活动。宣传期间印制宣传海报，小册子2000余份，悬挂横幅10余条，发放医保政策宣传单4000余份,鼓励群众积极主动参与医保基金监督。

(三)大力推动全民参保,保障医保待遇享受

一是全面实施全民参保计划。结合全市重点工作部署会，召开了高规格的居民医保参保工作动员会，市委书记、常务副市长参会并讲话,下发《常宁市2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》将参保工作纳入了我市督查考核指标。从明确任务目标、摸清底数情况、突出工作重点、部门联动协同、服务提质增效等五个方面稳定常住人口参保率,发放职工医保、居民医保政策宣传单3.7万余份。细致梳理2023年度集中缴费期内存量困难对象的集中代缴,集中缴费期外月度新增困难对象逐月清零。加强动态监测，每月定期与扶贫办、财政局、医院、户籍部门对接，动态比对数据，及时更新调整人员，实现监测对象参保率100%。经统计,2023年度我市共有职工医保参保6.82万人，居民医保参保64.45万人，合计71.27万人。共资助防止返贫监测对象4158人、特困人员6559人、低保对象25151人、低保边缘家庭成员对象7883人、重度残疾人16772人等各类困难群众以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，特殊原因未参保的建立有相关台账，分类参保资助政策已严格落实到位，共计资助各类困难人群参保资金1500余万元，实现了应保尽保。

二是全面落实大病保险、医疗救助等医疗保障政策。一是严格按照市级统筹统一政策规定，我市脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施已经统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度。全面实现医保基金统收统支，实现全市乡村振兴医保帮扶政策统一规范。二是在全面落实大病保险待遇普惠政策基础上，对特困人员、低保对象，经认定的返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。三是我市医疗救助已融合在"一站式结算"平台之中，经系统标识的困难人员通过"一站式结算"平台可直接享受医疗救助政策。与民政、乡村振兴、残联、税务等部门建立信息共享、部门协同机制，定期调度农村低收入人口参保、待遇保障政策落实等情况，坚决防范因病致贫，因病返贫。截止11月底，门诊医疗救助补偿人数7262，补偿金额235.1万元，住院医疗救助补偿人数27171，补偿金额2242万元。

三是全面推进"两病"用药保障。经卫健部门规范化管理且参加居民医保的两病患者无需办即可按政策享受待遇。30家公立医疗机构都落实了"两病"（糖尿病、高血压）门诊政策。完成居民、职工A类新增651人，一般病种1144人，共计1795人；续办3458人次，双通道药品办理1011人次，生育保险登记办理340人次。全量完成341家村卫生室赋码及密钥申报，开通的医疗类别为普通门诊、门诊两病，2023年7月1日全部开通结算。

(四)大力推进医保改革,严格落实医保政策

一是加强多元复合支付方式改革。我市2家精神病医院按床日付费，结算标准每人每床140元，医院在保障自身稳健运行的同时，主动控费效果明显，减轻了特殊参保群体医疗费用负担。为促进中医药传承创新发展，推进中医医保支付方式改革，加大按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）模式下支持中医药力度，常宁市中医医院积极争取开展22个中医优势病种按疗效价值付费，充分发挥中医药特色优势，更好的体现中医服务价值，减少病人的费用和痛苦，实现医保患三方共赢。

二是加强医保支付方式改革。密切关注、及时传达省市医保局发布的DRG相关政策及通知,制定《常宁市统筹推进第二批DRG付费改革工作方案》,组织31家有历史结算数据的医疗机构开展2022年全量住院数据采集，由第三方服务平台对数据进行裁剪、筛选、清洗。指导各相关医疗机构实现全方位数据互联互通达到病案数据传输、病案数据抓取、病案质控与编码等功能平稳顺畅。邀请DRG专家和第一批试点医院的医务人员结合自身工作经验以及典型案例，围绕DRG基础知识、实施细则、经办流程以及病种分组、权重、费率等知识进行培训，对全面推进DRG支付方式改革打下了坚实基础。在7月1日全市首批7家试点医疗机构DRG实际付费稳定运行后，对全市其他符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，病种覆盖率全部超过90%，实现用于年度DRG支付的基金总额预算覆盖率占市内住院医保基金总额全部超过70%。目前我市第二批32家医疗机构DRG支付改革工作稳步推动，预计2024年1月1日正式启动实际付费，达到DRG支付方式全覆盖。

三是加强医药集采和价格政策落实。自我市医药带量采购常态化机制建立以来，我市的药品耗材集中带量采购工作已进入高速发展期，持续在衡阳争先领跑。实现8批国家集采共373个中选药品的落地实施，前期已完结的集采批次均超额完成总约定采购任务。有序推进冠脉支架、人工晶体、吻合器、骨科创伤材料、球囊、人工关节、心脏起搏器等高值医用耗材集中带量采购。严格落实口腔种植牙集中带量采购政策，全市共有4家医疗机构参与口腔种植体系统集采，4家医疗机构均承诺响应口腔种植医疗服务价格全流程目标。

(五)大力创新监管方式,维护医保基金安全

一是开展"清廉机关"建设。持续将"清廉机关"标准化建设作为医保事业高质量发展的亮点来打造。结合"清廉常宁"建设和市委关于建立制度"补丁"机制的管理办法相关文件精神，继续打好制度"补丁"，确保漏洞及时发现、"补丁"及时完善、制度不断科学，增强党员干部的廉洁意识，规范权力运行，形成用制度管人、管事、管权的良好局面，推动清廉机关建设标准化走深走实。

二是制定完善各项制度。完善内控、定点医药机构准入、医疗救助档案管理降低发生不合规现象的风险。制定廉政风险防控手册,从职权事项、风险排查等方面入手,理清廉政风险存在的环节和关键部位,扼制苗头性问题发生。

三是开展专项整治工作。2023年我市共有定点医药机构243家，其中定点医疗机构39家，诊所11家，定点零售药店193家，通过上级交办，市级交叉检查，回头看专项检查，区县自查，协议拒付及组织开展自查自纠等整治行动。对243家定点医药机构完成了基金监管检查全覆盖100%，共追回基金93.436万元，其中上级交办、举报投诉及各项检查追回22.371万元，协议拒付32.877万元，自查自纠37.309万元，行政处罚0.879万元。2023年10月市级交叉检查我市3家医疗机构拟追回20.454万元。

二、存在主要问题及困难

一是待遇保障不够充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强，罕见病用药保障机制需要健全。二是基金运行面临压力。常宁市人口净流出占比较高，城镇化、人口老龄化、疾病谱变化更加复杂，医疗科技创新加速推进，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。三是管理服务有待提升。医保系统数据对接不够顺畅，数据共享不够全面，管理服务能力有待提升，基层经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。

三、2024年工作重点

（一）提升医保服务能力，持续增强群众幸福感。一是加大2024年度的参保缴费宣传力度，持续提升辖区居民参保率；二是落实省市医保信息化建设要求，加强医保智能化建设，让数据多跑路、群众少跑路；三是推进医保经办服务标准化，落实省市工作要求，提升医保经办服务能力。

（二）进一步落实医保政策，确保群众待遇享受。一是全面梳理国家省市各项政策，对照医保政策清单，扎实做好各项医保政策落实落地；二是全力配合市级做好医用耗材集中采购和使用、医保支付方式改革；三是进一步加强异地就医结算工作，扩大异地就医直接结算定点医药机构范围。

（三）确保医保基金安全，打好基金监管持久战。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，保护好老百姓的治病钱、救命钱，切实维护好人民群众的利益。

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