2025年上半年,医保局围绕市委、市政府决策部署和衡阳市医保局重点工作目标任务,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心、以党的政治建设为统领、以高质量发展为目标,不断完善医疗保障体系、提升医疗保障水平、加强医保基金监管、优化医保服务质量,有力推动了全市医疗保障工作高质量运行。现将上半年工作开展情况总结如下:

一、上半年主要工作及成效

(一)党建引领,全面从严治党纵深推进。一是以学铸魂强根基,深化思想淬炼。聚焦机关党建高质量发展,严格落实“第一议题”学习制度,上半年召开局党组会7次、组织党员学习9次、党组理论学习中心组学习7次,系统学习习近平新时代中国特色社会主义思想及党的二十大、二十届二中、三中全会精神,引导党员干部将学习成果转化为医保服务高质量发展的实践动能。二是以规正行守底线,压实意识形态责任。深学细悟中央八项规定及其实施细则精神,精准把握纪律“标尺”、划定行为“红线”;坚持学查改一体推进,局党组班子、领导干部、关键岗位及年轻干部全面查摆问题,制定整改措施、明确整改时限,同步开展“最是乡音解乡愁”实践活动,推动解决群众急难愁盼问题9个,办理意见建议62条。三是以严促治转作风,强化廉政建设。定期专题研究党风廉政建设工作,紧盯薄弱环节与风险点,系统梳理排查岗位风险,分类建立防控措施;扎实开展纪律作风整顿活动,组织党员干部深入研讨、查摆问题、推动整改,着力营造“讲学习、讲思考、讲负责、讲落实、讲严谨、讲规范”的干事氛围。四是以法护航提效能,夯实法治基础。全面推进依法治市,完成湖南省行政执法监督平台机构执法人员、执法事项等信息采集;同步推进涉企执法突出问题专项整治自查,通过思想统一、目标聚焦、责任压实、渠道畅通四步举措有序落实;组织开展涉企行政检查人员持证专项执法资格考试(2025年3月),13人报名参与,5人顺利通过。积极办理政协委员87号提案,与委员多次电话沟通、面对面座谈协商,进行政策答疑。

(二)基金监管,安全防线持续加固。一是医保基金收支稳健。2025年1-5月份城镇职工基本医疗收入10683.08万元,其中统筹8640.55万元,个人账户2042.53万元;支出7203.73万元,其中统筹5013.95万元,个人账户2189.78万元;滚存结余18925.92万元,其中统筹11141.99万元,个人账户7783.93万元。2025年1-5月份城乡居民基本医疗收入13043.63万元,支出15954.18万元,滚存结余24414.17万元。截至5月底,医保基金运行呈现“收入稳步增长、支出合理可控、整体稳健可持续”的良好态势。根据2025年一季度湖南省医保基金运行监测及风险预警分析结果,常宁市职工医保基金与居民医保基金可支付月数均稳定在6-9个月,是衡阳市范围内唯一未触发一、二、三级风险预警等级的县市。二是开展医保基金管理突出问题专项整治活动。由分管市领导组织召开7部门工作联席调度会2次,12部门工作联席调度会2次。医保部门分层分类召开工作部署会、推进会、调度会、约谈提醒会等6场次;成立由市政府办副主任任召集人,医保局党组书记任副召集人,12个相关部门分管负责人为成员的专项整治工作专班;制定《关于开展2025年医保基金管理突出问题专项整治的实施方案》,学习解读衡阳市医保局等12部门联合下发的《开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》,确保压力层层传导、任务环环紧扣。截至目前,对全市41家医疗机构(其中民营医院11家)、206家零售药店、13家诊所开展“拉网式”排查,对照医保基金自查清单(定点医疗机构10类173项、零售药店13类18项)排查问题,共清缴违规资金116.43万元。①医保部门累计排查问题304项、立行立改304项,清缴违规资金116.43万元(其中自查自纠退回106.36万元,六医院案件查办清缴追回6.91万元,死亡人员继续享受待遇资金清缴追回3.16万元),向驻卫健纪检组移送线索15条,市纪委暂立案4人,向卫健局移送线索48条,卫健局对38位相关负责人进行约谈提醒。②卫健系统在整治重复医疗检查检验、违规收费问题方面进行检验结果互认工作,惠及群众 1004人次,减少重复检测费用25万余元;③市场监管局严查药品流通领域违法行为,排查问题9项、立行立改8项、立案1项。通过专项整治,2025年一季度,我市参保人员住院次数同比下降14%,基金支付同比下降8%,节约基金约700万元,其中特困供养人员住院次数同比下降30%,基金支付同比下降15%,节约基金200余万元。三是开展日常稽核与专项检查工作。联合纪委对两家精神病专科医院住院情况走村摸排,防范基金风险;组织全市医药机构自查自纠,38家医疗机构和98家零售药店主动退回基金33.32万元;对5家定点医药机构开展现场检查,查实违规使用基金14.4961万元并全部退缴,其中2家完成行政处罚,3家立案处理。四是强化智能监控与大数据监管。推进上级下发线索核查,通过数据分发、机构自查等方式追回违规资金63.71万元,覆盖门诊统筹、药品限疗程、审计重复收费等多类问题;开展基金监管集中宣传月活动及政策培训,推动形成共治氛围;参与衡阳市医保经办机构交叉检查,提升监管能力。

(三)待遇保障,民生福祉有效提升。一是精准扩面提质,推进全民参保计划。压实参保责任,全面推进“一人一档”参保人员数据库建设,强化多部门摸排比对信息,厘清各类人员参保底数,锁定参保扩面任务目标,精准推进扩面,确保应保尽保。截至2025年5月31日,衡阳市分配的征缴任务目标为66.48万人,已成功完成62.97万人的征缴,征缴完成率94.72%;二是加强医保政策宣传。重点加大了征缴宣传的力度,采取线上线下相结合、重点活动相结合、政策宣讲相结合的方式拓宽宣传渠道,加大宣传密度。线上,利用政府网站、微信公众号、短信平台等新媒体工具,密集发布医保政策解读、征缴流程指南,制作《三句半》《人人有医保,个个享“医”靠》等抖音短视频12个,与移动、联通、电信合作,制作来电视频彩铃,在拨打电话时主叫、被叫推送医保参保政策信息。自投放推送以来,常宁近70万手机用户已有近500万次的曝光。线下,结合常宁中医夜市等活动,设立宣传展台,发放宣传资料,现场解答疑问,覆盖群众超万人;结合市委“最是乡音解乡愁”民情大走访重要活动,动员全市走访干部宣传医保征缴政策,发放宣传资料;针对乡镇干部不熟悉医保政策的问题,市政府专门组建医保政策宣讲组,开展了24场次宣讲活动,发放宣传资料3万余份,讲清讲透医保政策调整、参保激励和约束机制、以案说法,并在现场开展“你问我答”互动环节。三是实施救助政策,推进医保纾困兜底。落稳参保资助政策,强化困难群众参保动态管理,定期核查动态新增认定对象参保状态,与市民政、残联等部门加强信息共享,精准建立特殊人群参保台账。2025年,我市已完成困难人群参保总计99969人次,其中防返贫监测对象4196人、特困(孤儿、事实无人扶儿童)对象6383人、低保(低边)对象30586人、重度残疾人16425人、稳定脱贫人口42379人。四是落实民生保障,稳步提升待遇水平。辖区内居民门诊慢特病的受理、认定由指定医疗机构“一站式”受理,从原来每年3次申请窗口期提升到4次。截至6月,新增办理门诊慢特病1991人,续办3866人;新增办理双通道药品资格申请2354人。办理困难人员市域外就医医疗救助追补结算529人次。全市已开通19家医疗机构、33家医药机构的异地联网结算,通过异地联网结算职工22713人次,居民异地联网结算13722人次。

(四)价格改革,政策落地稳步实施。一是医疗服务价格动态调整监测评估有序启动。依据衡医保发〔2025〕4号文件,组织31家公立医疗机构相关人员参加线下培训以提升数据填报水平;二是国采第九批药品约定量超额完成。推进国采第九批第一周期药品约定量完成工作,通过数据梳理、进度通报及对滞后机构点对点督导,最终全市总任务量完成率达100%;三是药品及医用耗材采购管理全面覆盖。指导医药机构完成广东中成药、全国中药饮片等药品及乳房旋切针类等医用耗材的需求量填报与协议采购量确认,并按时审核上报;四是推动集采政策落实。推动人工耳蜗、外周血管介入类等新纳入集采的医用耗材政策落地,同时跟进已出台的药品及耗材集采政策;五是全面推进电子处方流转。按《关于进一步规范医保药品外配处方管理加快电子处方推广应用的通知》要求,提交41家医院和165家零售药店电子处方接入申请,下一步将加强技术指导与协调,推动电子处方流转平台上线以提升便民服务水平。

(五)经办服务,便民效能显著增强。一是优化医保服务窗口设置。按照“最多跑一次”“应进必进”原则,制定《优化营商环境治本攻坚工作方案》,优化政务服务中心窗口设置,实现事项、人员、授权“三到位”。目前政务服务中心设1个医保专区,25名工作人员进驻,35项业务(含生育保险待遇支付、异地就医备案等)全面覆盖,达成“进一扇门、办所有事”目标。二是完善医保服务“零距离”。推行“就近化”服务模式,构建县、乡、村三级医保经办服务体系,形成“15分钟服务圈”,实现22个乡(镇)11项、410个村(社区)9项高频医保事项直办或帮代办(完成率100%);341家村卫生室开通普通门诊、门诊两病结算业务,打通“最后一公里”实现“家门口”服务;截至6月,高血压、糖尿病“两病”门诊政策惠及10172人次、5240人次。三是建立凡入企必审批制度。严格执行《常宁市规范公务入企九条规定》,实行年初入企报备(相关股室提前向法规股提交含目的、内容、时间的入企计划审批备案);严格控制频次,统筹安排全局性入企督查,原则上同一企业全年检查不超过两次。

二、亮点工作

(一)党建领航树标杆,厚植营商环境“红色动能”。将党建引领优化营商环境列为全年“一把手工程”,由党组书记牵头抓总,高频次地传达市委部署,研究推进举措;创新实施医保窗口党员“亮牌上岗”机制,以党员示范带动作风提升,成效显著——截至6月,徐运华、柏杨、李俊等3名同志获评市政务服务中心“服务(清廉)标兵”,李林华更以优质服务摘得一季度“优秀首席代表”称号。

(二)数字赋能提效能,打造简政便民“服务矩阵”。以“高效办成一件事”为核心理念,构建“线上+线下”立体服务网络:依托政务服务一体化平台打通部门壁垒,实现参保登记、异地就医备案等高频事项“一次办”;深化“互联网+医保”服务,推出“网上办、电话办”模式,针对特殊门诊创新开展网上延期审批(截至6月服务2169人)、三大医院及特殊门诊药店帮代办(代收资料359份);聚焦民生刚需,精简“新生儿出生一件事”流程,通过多部门联办为1453名新生儿快速参保;开通电话异地就医备案“绿色通道”,服务4650人次破解“来回跑”难题;结合企业办事特点,组织全市400余家企事业单位组建了微信服务群,医保业务在群内提出需求网上就可以办理,实现医保业务“掌上办、随时办”,群众办事效率大幅提升。

三、存在的主要问题

(一)政策宣传力度有待加强。医保政策复杂多样,涉及人群多样,报销项目繁多,涵盖门诊、住院、“两病”“双通道”等不同项目,各个项目报销比例、报销种类、起付线也不相同,参保群众对医保政策的知晓率还有待提升,医保政策宣传面还需扩大。

(二)基金监管力度有待加强。医保基金使用面广、链长、风险点多,我局负责监管全市41家医疗机构、206家零售药店、13家诊所,基金监管力量薄弱,医药、信息专业人员短缺,难以保证监督管理的力度、深度和覆盖面,监管压力大。

(三)医保经办水平亟需提高。医疗保障工作专业性、政策性较强,经办机构具备医疗卫生管理、临床规范诊疗等方面专业知识的人才较少,推进医保工作精细化管理的标准和水平还有待进一步提高。

四、下一步工作计划

(一)持续把政治建设放在首位。我局将持续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,始终以党的政治建设为统领,持续推进行风建设,深入推进党风廉政建设和反腐败斗争,不断巩固学习中央八项规定精神教育成果,持续加强纪律作风整顿工作,深入贯彻落实党中央、省、市各项重要安排部署,推动全面从严治党向医保各项工作纵深发展。

(二)持续做好医保基金监管工作。持续加大医保基金监管力度,发挥在线索排查、案件移送、联合办案、情况通报等方面的作用,汇聚监管合力,并强化与纪检监察部门的衔接配合,持续加强医保基金管理问题专项整治工作,加大打击欺诈骗保力度、持续纠正医药领域不正之风,继续聚焦重点领域、重点对象,进一步强化对定点医药机构常态化、规范化监管,严厉打击欺诈骗保行为。

(三)持续推进全民参保工作。全面推进“一人一档”参保数据库建设,落实参保长效机制,强化宣传引导,分类精准施策,提高参保质量。加强与各镇乡(街道)、市直单位各部门数据共享,扎实做好对重点领域、重点人群的参保工作。密切关注特困、低保、残疾等特殊人群,加强对特殊人群参保工作的排查力度,切实做到“不漏一人、应保尽保”。

(四)持续提升经办服务能力。积极践行“走找想促”工作,深入基层、走进定点医药机构、走到群众身边,倾听群众呼声、了解群众需求,针对不同群体,提供更加精准、多元的经办服务;继续打造“15分钟医保服务圈”,强力推进乡镇、社区医保“就近办”“帮代办”全覆盖;优化经办服务,推进医疗保障领域“最多跑一次”改革,以解决群众办事堵点问题为导向,优化“网上办”“掌上办”事项流程。

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