关于做好城乡居民医疗保险门诊医疗保障工作的通知

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

为贯彻党中央、国务院决策部署，进一步加强门诊医疗保 障工作，根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发[2019]20 号）和《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发[2019]34 号）文件要求，结合我市实际情况，现就做好城乡居民医保门诊医疗保障有关工作通知如下:

一、普通门诊统筹标准

普通门诊统筹基金（包括高血压、糖尿病门诊用药保障和家庭医生签约基础服务包的服务费）从城乡居民医保基金中提取，单独列账管理，一个年度内，普通门诊统筹基金筹资标准为每人 70 元，其中普通门诊及高血压、糖尿病门诊（以下简称"两病"）为 58 元，家庭医生签约基础服务包的服务费为 12 元。

二、保障对象及认定

1、普通门诊保障对象为参加我市城乡居民医保的患者；

2、"两病"门诊保障对象为经二级以上(含二级)医疗机构或乡镇卫生院、社区卫生服务中心具有主治医生(中级以上职称) 诊断确认的且参加城乡居民医保的"两病"患者。

三、具体操作流程

           （一）普通门诊统筹操作流程

普通门诊统筹依托基层医疗卫生机构实施，主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

           （二）"两病"门诊操作流程

1、"两病"患者门诊用药实行基层医疗机构定点管理， "两病"患者持二级及以上医疗机构(或基层医疗机构)开具的 诊断证明，经各乡镇卫生院医保办确认，并由具有资质的医生开具治疗处方，在参保地乡镇卫生院办理"两病"登记建档的门诊手续，从 2020 年 1 月起享受"两病"门诊保障待遇；

2、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心应为符合条件的"两病"参保居民办理建档手续，录入患者相关信息，建立电子健康档案，门诊处方须录入药品具体名称并及时上传至医保信息系统，建立好管理台帐(电子版和纸质版)，并将"两病"患者身份证复印件、农村合作医疗证复印件、诊断证明、处方、治疗方案、购药小票、结算单等资料留存，各乡镇卫生院要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测"两病"患者治疗情况，积极主动为"两病"患者做好服务；

3、已享受糖尿病、高血压特殊门诊的参保对象不再享受本通知规定的"两病"门诊保障待遇。

四、保障待遇

参保城乡居民在定点的基层医疗卫生机构就诊时，政策范 围内门诊医疗费用不设起付线，乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为 70%。一个结算年度内，参保城乡居民发生的政策范围门诊医疗费用最高结算限额为 600 元。最高支付限额内的门诊医疗费用按规定比例支付，超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。"两病"患者在定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的门诊政策范围内药品费用，按以下规定执行：

 1、政策范围内门诊药品费用不设起付线；

 2、"两病"患者门诊药品费用年度限额，按照 70%比例由门诊统筹基金支付，患者只需要负担其个人部分；

 3、一个年度内，高血压患者统筹基金最高支付 360 元，糖尿病患者统筹基金最高支付 600 元。

五、门诊管理

1、用药范围:国家基本药物、医保药品目录内的药品、集中招标采购中选药品用于"两病"治疗性门诊药品，全部纳入医保基金支付范围；

2、"两病"门诊处方购药管理:适当放宽"两病"患者门诊用药时限，根据病情需要，可将一次的医保处方用药量延长到 4 周（或 1 个月）；对评估后符合要求的"两病"患者，可

以开具 12 周以内相关药品；

3、各乡镇卫生院对新进入人员要及时维护信息，并与市医保经办机构对接，以便确认，原则上每季度一次。

六、费用结算

采取总额付费的方式，按参保人参保属地管理，每人每年 70 元（含普通门诊、家庭医生签约、"两病"门诊"），分季度拨付，且预留 20%的预留金，根据年终考核的得分情况，年终结算，超支不补，节余结转下年。

七、考核管理

医保经办机构对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要进行 综合考核，重点考核管理服务的普通门诊及"两病"患者住院率控制用药等情况。考核结果与医保基金拨付挂钩，确保基金合理使用，提高医保基金保障绩效。

八、做好政策宣传

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要在显眼处准确宣传普通门诊保障和"两病"门诊用药保障的政策，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，避免吊高胃口、引起其他群众攀比， 让群众充分了解政策精神，营造良好的社会氛围。

常宁市医疗保障局                    常宁市财政局                                 

 常宁市卫生健康局                                                                           

2020 年 2 月 17 日                                              

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