常宁市人民政府办公室

关于印发《常宁市欺诈骗取医疗保障基金

行为举报奖励暂行办法》的通知

 

各乡镇人民政府、街道办事处，市直有关单位：

《常宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

 

 

常宁市人民政府办公室

2019年6月4日   

 

（此件主动公开）

常宁市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法

 

第一条  为充分调动广大人民群众参与打击欺诈骗取医疗保障基金行为的积极性，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条  公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险、城镇职工大病互助、意外伤害、补充医疗保险等专项基金。

第三条  本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第四条  对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后可适当延长，但原则上不超过6个月。

第五条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

　　（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

　　（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

第六条  举报奖励按以下标准执行：

（一）对举报查实的欺诈骗保金额在5万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额1%的奖励，最高不超过2万元;

（二）查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，给予查实欺诈骗保金额1%的奖励，最低不少于100元，由医疗保障部门负责兑付；

（三）欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励，最高不超过500元，最低不少于100元。 

第七条  经查实的医疗机构和药店等欺诈骗保行为，由追回基金的医疗保障部门进行奖金兑付，医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。举报奖励所需资金由同级财政预算专项安排，专款专用，并接受财政、审计部门的监督核查。奖励资金不得从医保基金中列支。

第八条  两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第九条  案件结案后三十个工作日内，填写《医疗保险基金举报奖励审批表》（见附件），依照有关程序审批后，通知举报人领取奖金。

第十条  医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十一条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十二条  举报方式和渠道：

（一）电话举报：0734—7243587、7237198

（二）现场举报：医疗保障部门或定点医药机构举报信箱

第十三条  本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起执行。

附件下载：