常宁市门诊共济政策实施细则的解读

一、问：什么是门诊共济？

答：职工医保门诊共济机制改革，是国家深化医疗保障制度改革的重要举措，通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

二、问：制定文件的政策依据是什么？

答：1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；

2.《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）；

3.《衡阳市职工基本医疗保险门诊共济实施细则》（衡政办发〔2022〕27号）。

三、问：适用人群有哪些？

答:常宁市职工医保参保人员。

四、问：职工普通门诊统筹报销标准怎么样？

答：每年1月1日至12月31日为门诊统筹保障年度。一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。具体报销比例为：

一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；

三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付；

报销金额：（报销范围内门诊费用–起付标准）×报销比例。

五、问：职工普通门诊统筹报销范围有哪些？

答：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。门诊统筹基金报销范围与基本医疗保险报销范围一致，即国、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。基本医疗保险报销范围外的不予报销。

六、问：职工普通门诊统筹费用怎么结算？

答：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分。应由门诊统筹基金支付的部分，由门诊统筹定点医疗机构与衡阳市医保事务中心按协议规定结算。我市目前开通门诊统筹定点医疗机构有11家：常宁市人民医院、常宁市中医医院、常宁市中心医院、常宁市第二人民医院、常宁市妇幼保健院、常宁市疾病预防控制中心附属医院、常宁市第三人民医院、常宁市第四人民医院、常宁市第五人民医院、常宁市佰骏仁爱医院、常宁市常康中医结合综合医院。

七、问：住院期间，能否享受普通门诊待遇？

答：参保人员住院期间不享受职工普通门诊统筹。

八、问：急诊费用怎么报销？

答：急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内，按照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策支付。

九、问：个人账户计入方式有什么变化？

答：从2023年1月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%；正常参保单位退休人员和统账结合灵活就业退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。在职职工参保人员在完成办理职工医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员均计入方式。

以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。

破产改制和企业解散后一次性预留医保费用的退休退养人员均不计入个人账户。

十、问：个人账户使用范围有什么变化？

答：个人账户使用范围扩大了，具体可用于支付下列费用：

（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（三）参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用；

（四）参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；

（五）其他符合国、省规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

十一、问：门诊共济什么时候开始实施？

答：2023年1月1日起实施。

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