常宁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理

行动实施方案

为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序, 严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《衡阳市医疗保障局 打击欺诈骗保医疗保障基金专项治理行动实施方案》（衡医保发 〔2019〕2号）文件要求，经市政府同意，决定在全市范围内开 展打击欺诈骗保专项治理行动。现结合我市医疗保障工作实际， 制定如下方案。

一、工作目标

深入排查全市医疗保障基金监管运行情况，开展“打击欺诈 骗保、维护基金安全”集由宣传月活动，营造打击欺诈骗保的浓 厚宣传氛围，对突出问题和重点领域组织开展专项治理，集中力 量严厉打击，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破， 规范引导，切实抓好医疗保障基金监督管理工作。并构建多部门 联动机制，进一步完善医保监管体系，形成长效机制。

二、 治理方式和范围

重点检查与随机抽查相结合，在全市范围内对各定点医疗 机构、零售药店和参保人员进行检查稽核，主要分为线上稽核 和现场稽核。其中，重点检查是对日常稽核和群众举报中发现 的重点、突出问题进行检查治理；随机抽查是按一定比例随机 抽取被检查机构与检查人员进行稽核检查。

三、重点治理内容

（一） 定点医疗机构和医务人员的欺诈违规行为。重点治

理过度服务，超标收费、分解收费、套项收费，虚记、多记药 品、医用耗材和诊疗项目，留存、盗刷、冒用参保人员身份证、 社会保障卡，借用、套用他人医师代码开具处方，造假病历、

虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗、挂床住院等 行为。

（二） 定点零售药店的欺诈骗保行为。重点治理违规套现、

以物充药、串换药品、替非定点药店代刷医保卡等违法违规手 段套取基金的行为。

（三） 参保人员的欺诈骗保行为。重点清查参保人员享受医

保待遇的真实性、合规性，主要包括冒名顶替、以药串药、贩卖 药品等行为。

四、组织领导

成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组，负 责全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动。

组长：阳青市政府副市长 副组长：李东徽市政府办副主任 成员：许智维市纪委常务副书记、监察委副主任 唐雍钩市委宣传部常务副部长 罗更生市财政局局长

雷青元市卫生健康局局长 郭端平市医疗保障局局长 王学辉市市场监督管理局局长 陈建湘市人社局副局长 陈细柳市公安局副局长

领导小组办公室设市医疗保障局，办公室主任由郭端平同志 担任，负责专项治理行动的组织协调及日常工作。

五、实施步骤

（一） 动员部署阶段（4月底）。按照本方案要求，结合实

际，成立相应领导机构，制定方案，抽调人员组成专项行动检查 队伍，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，并将行动方案报专 项治理行动小组办公室。

（二） 组织实施阶段（5月一9月）。6—7月份，按照专项

行动要求开展内部排查和检查工作； 8—9月份，完成协议医疗 机构和药店的自查工作，开展抽查和实地督查，迎接省级医疗保 障部门抽查复查。

（三） 总结处理阶段（10月一 11月）。针对检查组查实的违

法违规案例，根据《湖南省医保监管办法》等医疗保障管理有关 规定进行严肃处理，并及时总结经验，举一反三，健全制度，确 保专项治理行动取得实绩。

同时，向上级主管部门上报自查报告和《打击欺诈骗取医疗 保障基金专项行动情况统计表》（见附件），11月初，形成自查 总结报告报送至专项治理行动领导小组办公室。

六、工作要求

（一） 提高思想认识。确保医保基金安全运行，不仅是一个 重大民生问题，也是一项重要政治任务。各级各部门要充分认识 此次专项治理行动的重大意义，切实增强使命感、紧迫感、责任 感，高度重视医疗保障基金的安全，站在维护广大人民群众利益 的高度，坚决组织开展好本次专项治理行动。

（二） 注重宣传引导。要充分利用报刊、电视、网络、广播 和社区宣传专栏、服务窗口等多渠道宣传好法规政策，曝光违法 案例，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监督网络，凝聚 社会合力推进打击欺诈骗保专项工作。

（三） 责任落实到位。本次专项治理行动由市政府打击欺诈 骗保专项治理行动领导小组牵头组织，市纪委监察委、宣传部、 财政局、人社局、公安局、卫健局、市场监督管理局、医疗保障 局等部门联合参与。各市直相关单位要密切配合、加强联动，互 通信息，做好工作衔接，切实形成合力。市医疗保障局要主动作 为，按照方案部署，根据曰常监管、智能监控和投诉举报等线索， 重点梳理、集中检查，不留死角。

（四） 建立长效机制。通过开展专项治理行动，逐步建立和 完善医疗保障基金的管理和监督制度，并采取有效措施，巩固治

理成果，建立长效机制。

专项行动结束后，医疗保障局要认真收集案例，对发现的问 题要认真剖析，找准原因，举一反三，堵塞漏洞，并全面总结， 及时按要求上报。

 

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