常新会所绩评字（2020) 01号
常宁市财政局：
为规范和加强专项资金管理，提高专项资金使用绩效和管理水平，根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）精神，按照《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）、《预算绩效管理工作考核办法》（湘财绩〔2015〕15号）及常宁市财政局2021年《关于开展整体绩效评价及重点项目绩效评价的通知》等文件规定，受常宁市财政局委托，我所于2021年5月12日至6月25日对常宁市2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险费专项资金支出进行了绩效评价审计，现将有关情况报告如下：
项目基本情况
1、项目概况：
2020年3月，常宁市医疗保障局根据衡劳社［2010］63号、常政发［2011］12号、衡医保发【2009】7号等文件精神，对大病医疗互助保险进行公开招标，中国太平洋财产保险股份有限公司衡阳中心支行公司（以下简称“太平洋保险公司”）为中标单位，保费来源城镇职工大病医疗互助192元/年。
常宁市城镇职工大病医疗互助保险运营的基本模式：
项目资金（保费）的设定：保费计算按参保人数和保费标准计算，赔付由中标单位包干。
太平洋保险公司赔付：对在医保年度内医疗累计费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额9万的医疗费用及特药按《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》相关规定进行赔付，最高赔付26万元，
住院赔付费=（累计医疗费-自费-按政策规定自付-起付线-90000）*94%。
特药：医疗费≤ 6万，医疗费*70%，6万＜医疗费≤12万，医疗费*60%
特殊事项说明：2020年7月，衡医保发［2020］20号文件规定从当月起基本医疗统筹基金最高支付限额从9万提高至10万，特殊药品调整为在基本医疗统筹基金支付，在医保年度内医疗累计费用超过统筹基金最高支付限额10万后，再由大病医疗互助费支付，故太平洋保险公司从2020年7月起执行了新的赔付标准，特药的报销实际从2020年10月操作，从而引起了赔付额度总体减少的变化。
2、项目绩效目标
切实减轻城镇职工参保人大病医疗费用负担，最大程度降低城镇职工因病致贫的现状。
绩效评价工作情况
1、绩效评价目的：绩效评价是加强和规范城镇职工大病医疗互助保险费专项资金管理，提高城镇职工大病医疗互助保险费专项资金使用效益；建立健全绩效评价机制，更好实现城镇职工大病医疗互助保险费绩效目标。
2、绩效评价原则、评价方法：我们本次绩效评价秉着独立、客观、公允的原则，对照《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》，组织专业人员现场走访，项目勘查，数据统计与对比，资金使用审查，科学合理对城镇职工大病医疗互助保险费专项资金支出进行分析评价。
3、绩效评价依据
3.1、城镇职工大病医疗互助保险政府采购招标文件。
3.2、常宁市医疗保障局与太平洋保险公司签订的2020年4-12月、2021年《常宁市城镇职工大病医疗互助保险协议书》。
3.3、太平洋保险公司提供的2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险赔付清单、参保人人数。
3.4、《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》。
3.5、从社会医疗保险信息管理系统导出的2020年城镇职工参保有效单位、住院、省内异地就医、省外异地就医、特药报销等相关数据。
4.绩效评价过程
4.1前期准备
按照绩效评价工作的要求，我所于2021年5月12日成立以杨赛珍、袁发明为主的绩效评价小组，对相关的国家法律、法规进行了认真学习，掌握政策，制定了绩效评价实施方案，设计了绩效评价指标体系。
4.2组织实施
4.2.1参加常宁市财政局绩效评价股牵头召开的太平洋保险公司、常宁市医疗保障局四方碰头会，了解项目基本情况。
4.2.2核查太平洋保险公司提供的城镇职工大病医疗互助保险参保人清单。
4.2.3根据社会医疗保险信息管理系统导出的2020年城镇职工住院、省内异地就医、省外异地就医、特药报销等数据复核太平洋保险公司提供的2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险赔付清单及未赔付金额。
4.2.4以2020年城镇职工医疗费用为样本对比分析政策变化对太平洋保险公司赔付金额的影响。
4.3分析评价
对评价过程中收集的资料进行整理、分析，形成初步主体评价意见，并依据设定的绩效评价指标体系进行评分，最终形成综合性书面报告。
项目招标和执行情况
1、招标情况
太平洋保险公司为中标单位，在3家投标公司得分91.73分排第一，《中标通知书》显示，中标价624万元/年，130元/人/年，参保人数48000人（具体以实际参保人数为准）,服务期限从2020年4月1月至2022年12月31日，并规定年度赔付总额不足总保费的70%时，70%之内的盈余保费划转至医保基金。
合同签订情况
2020年5月8日常宁市医疗保障局与太平洋保险公司根据中标签订了2020年4-12月《常宁市城镇职工大病医疗互助保险协议书》，规定在医保年度内医疗累计费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额9万的医疗费用和特药按《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》相关规定进行赔付，最高赔付26万元，保费按以实际投保月按月计算保费（9个月，年保费130元/人/年）。
2021年3月16日双方再签订了2021年的《常宁市城镇职工大病医疗互助保险协议书》，规定在医保年度内医疗累计费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额10万的医疗费用和特药按《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》相关规定进行赔付，保费不变为130元/人/年，最高赔付26万元。
保费支付和结算情况
截止绩效评价日，常宁市医疗保障局共支付了太平洋保险公司2020年4-12月保费计5,569,000.00元，但未与太平洋保险公司对2020年4-12月保费进行结算。
太平洋保险公司提供的资料显示，2020年4-12月常宁市城镇职工大病医疗互助保险参保人数为61737人，应收保费6,019,358.00元（97.50元/人），已收到保费5,569,000.00元，未收到保费450,358.00元。
4、已赔付金额及未赔付金额
太平洋保险公司提供的资料显示2020年4-12月其已赔付金额5,493,476.02元，其中住院赔付94人次计4,338,502.84元，特殊药品赔付62人次计1,132,217.93元，特殊病种门诊3人次计22,755.25元，未赔付预计约70万元。
我们根据社会医疗保险信息管理系统导出的2020年城镇职工住院、省内异地就医、省外异地就医、特药报销等数据，与太平洋保险公司提供的赔付清单对比发现住院有34人次796,726.27元未赔付，特药有19人次236,354.19元未赔付,具体金额以常宁市医疗保障局根据申领人（病人或医院、药房，下同）所提供的资料审核金额为准，审计评价时暂未获得。
5、保险公司保费结存情况
综上所述，不考虑政策变化，2020年4-12月太平洋保险公司城镇职工大病医疗互助保险赔付支出大于保费收入507,198.48元（保费收入6,019,358.00元-已赔付金额5,493,476.02元-住院未赔付796,726.27元-特药未赔付236,354.19元）。
由于太平洋保险是从2020年4月开始承保，而城镇职工大病医疗互助保险赔付规律为先低后高，根据2020年城镇职工住院、省内异地就医、省外异地就医、特药报销等数据统计2020年1季度原保险公司赔付金额约为96万元（含特药），按太平洋保险公司提供的参保人数和中标保费用（按月计算）计算2020年1-3月保费收入约为200万元，故全年并不亏损。
项目绩效评价分析情况
1、项目组织实施情况分析
常宁市医疗保障局根据《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》坚持申领人申请的原则，严把政策审核关，理赔程序周密严慎，保障了专项资金专款专用。
2、项目管理情况分析
常宁市医疗保障局建章立制，确保工作规范，制定了《常宁市城镇职工大病医疗互助暂行办法》，明确规定了常宁市城镇职工大病医疗互助的使用范围、申请、审核、赔付流程、监督检查等内容。
3、项目的经济性和效益性分析：通过赔付，有效减轻了城镇职工参保人大病医疗费用负担；践行了党的惠民政策，提升了人民幸福指数。
4、项目的效率性分析：项目基本能按计划进行，达成绩效目标，运转状况良好,但赔付及时性有待改进。
5、项目的可持续性分析：可持续发展，但项目管理有待加强。
五、综合评价情况及评价结论
经综合考评，常宁市2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险费专项支出绩效评价为82分，总体绩效评价为良。
六、存在问题和建议
1、参保人数不准确
太平洋保险公司提供的2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险参保人数为61737人，审核发现，该份名单存在个别人重复，个别单位为无效参保单位，如参保单位“常宁市农民工参保人员花名册”为无效参保单位，人数787人。
经多次沟通，常宁市医疗保障局提供了参保人数为67056人。审核发现，该人数为社会医疗保险信息管理系统中截止2021年6月的有效城镇职工参保单位的职工人数，我们认为，最终结算参保人数应以当年城镇职工大病医疗互助实际交纳人数为准。
2、政策变化，经测算太平洋保险公司2020年8-12月减少赔付金额100多万元，全年则减少赔付金额200多万元
2020年7月，基本医疗统筹基金最高支付限额由9万元提高到10万元及特药报销变化，经测算政策变化后2020年7-12月太平洋保险公司减少住院赔付金额54万元，特药减少赔付金额58万元（已剔除2020年7-9月已赔付金额）。
全年测算，如按政策变化前太平洋保险公司应赔付约为825万元，按新政策太平洋保险公司应赔付约为545万元,因政策变化太平洋保险公司减少赔付金额280万元，并可为以后年度作参考。
3、2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险费未及时结算
截止绩效评价日，常宁市医疗保障局未与太平洋保险公司就2020年4-12月城镇职工大病医疗互助保险费进行结算。
4、赔付及时性有待加强
因资料提供、审核不及时等原因造成赔付不及时，截止绩效评价日，除2020年约100万未赔付外（详细见未经统计第三、4项），已赔付中也有51人102万元为2020年12月31日前已接受资料而2021年赔付。
5、改制企业退休未预留人员有2251人未交纳城镇职工大病医疗互助。
6、《中标通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时，70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定未在协议中明确规定
常宁市医疗保障局与太平洋保险公司签订的2020年4-12月《常宁市城镇职工大病医疗互助保险协议书》，未将《中标通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时，70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定进行明确。
建议：
最终参保人数应以当年城镇职工大病医疗互助实际交纳人数为准。
常宁市医疗保障局应根据2020年城镇职工大病医疗互助实际交纳人数与太平洋保险公司按双方签订的协议条款进行结算。
应根据政策变化实时调整当年保费的设定。
加强资料审核和资金支付赔付，提高赔付及时性，必要时由太平洋保险公司垫付，及时有效减轻城镇职工参保人大病医疗费用负担，提高人民满意度。
常宁市医疗保障局与太平洋保险公司应将《中标通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时，70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定补充到双方签订的《常宁市城镇职工大病医疗互助保险协议书》中。
督促改制企业退休未预留人员交纳大病医疗互助。
附件资料：城镇职工大病医疗互助保险费专项资金支出绩效评价表
绩效评价报告编制单位： 常宁新世纪联合会计师事务所
（普通合伙）
湖南·常宁 中国注册会计师：
中国注册会计师：
二0二一年六月二十五日
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