常宁市2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金支出绩效评价报告

常新会所绩评字(2020) 02号

常宁市财政局:

为规范和加强专项资金管理,提高专项资金使用绩效和管理水平,根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》(中发〔2018〕34号)精神,按照《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》(湘办发〔2019〕10号)、《预算绩效管理工作考核办法》(湘财绩〔2015〕15号)及常宁市财政局2021年《关于开展整体绩效评价及重点项目绩效评价的通知》等文件规定,受常宁市财政局委托,我所于2021年5月12日至6月28日对常宁市2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金支出进行了绩效评价审计,现将有关情况报告如下:

  1. 项目基本情况

1、项目概况:

2020年3月,常宁市医疗保障局根据衡劳社[2010]63号、常政发[2011]12号、衡医保发【2009】7号等文件精神,对城镇职工意外伤害医疗保险进行公开招标,中国大地财产保险股份有限公司衡阳分公司(以下简称“大地保险公司”)为供应商,保费来源城镇职工大病医疗互助192元/年。

常宁市城镇职工意外伤害医疗保险运营的基本模式:

项目资金(保费)的设定:保费计算按参保人数和保费标准计算,赔付由中标单位包干。

大地保险公司赔付:对在医保年度内基本医疗保险最高支付限额10万以内的意外伤害医疗费用按基本医疗保险政策标准应予报销的部分进行赔付。

2、项目绩效目标

切实减轻城镇职工参保人意外伤害医疗费用的负担,最大程度降低城镇职工因病致贫的现状。 

  1. 绩效评价工作情况

1、绩效评价目的:绩效评价是加强和规范城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金管理,提高城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金使用效益;建立健全绩效评价机制,更好实现城镇职工意外伤害医疗保险费绩效目标。

2、绩效评价原则、评价方法:我们本次绩效评价秉着独立、客观、公允的原则,组织专业人员现场走访,项目勘查,资金使用审查,科学合理对城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金支出进行分析评价。

3、绩效评价依据

3.1、城镇职工意外伤害医疗保险政府采购招标文件。

3.2、常宁市医疗保障局与大地保险公司签订的2020年4-12月《常宁市城镇职工意外伤害医疗保险协议书》。

3.3、大地保险公司提供的2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险赔付清单、参保人人数。

3.4、从社会医疗保险信息管理系统导出的2020年城镇职工参保有效单位、住院等相关数据。

4.绩效评价过程

4.1前期准备

按照绩效评价工作的要求,我所于2021年5月12日成立以杨赛珍、袁发明为主的绩效评价小组,对相关的国家法律、法规进行了认真学习,掌握政策,制定了绩效评价实施方案,设计了绩效评价指标体系。

4.2组织实施

4.2.1参加常宁市财政局绩效评价股牵头召开的大地保险公司、常宁市医疗保障局四方碰头会,了解项目基本情况。

4.2.2核查大地保险公司提供的城镇职工意外伤害医疗保险参保人清单。

4.2.3根据社会医疗保险信息管理系统导出的2020年城镇职工住院数据复核大地保险公司提供的2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险赔付清单及未赔付金额。

4.3分析评价

对评价过程中收集的资料进行整理、分析,形成初步主体评价意见,并依据设定的绩效评价指标体系进行评分,最终形成综合性书面报告。

  1. 项目招标和执行情况

1、招标情况

由公开招标时报名单位不足3家导致连续2次流标,经请示改为单一来源采购方式采购,大地保险公司为供应商,《成交通知书》显示,中标价192万元/年,39.50元/人/年、参保人数48000人(具体以实际参保人数为准),服务期限从2020年4月1月至2022年12月31日,并规定年度赔付总额不足总保费的70%时,70%之内的盈余保费划转至医保基金。

  1. 合同签订情况

    2020年6月22日常宁市医疗保障局与大地保险公司根据成交签订了2020年4-12月《常宁市城镇职工意外伤害医疗保险协议书》,规定对在医保年度内基本医疗保险最高支付限额10万以内的意外伤害医疗费用按基本医疗保险政策标准应予报销的部分进行赔付,保费按以实际投保月按月计算保费(9个月,年保费29.60元/人/年)。

  2. 保费支付和结算情况

    2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险参保人数62884人,保费计1,862,326.40元(29.60元/人),常宁市医疗保障局已付清。

    4、已赔付金额及未赔付金额

    大地保险公司提供的资料显示2020年4-12月其已赔付金额2,330,536.43元,未赔付金额72,056.79元。

     5、保险公司保费结存情况

    综上所述,2020年4-12月大地保险公司城镇职工意外伤害医疗保险赔付支出大于保费收入540,266.82元(保费收入1,862,326.40元-已赔付金额2,330,536.43元-未赔付72,056.79元)。

  3. 项目绩效评价分析情况

    1、项目组织实施情况分析

常宁市医疗保障局坚持申领人申请的原则,严把政策审核关,大地保险公司理赔程序周密严慎,对赔付金额1万元以上现场核查,排查因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等第三方责任人造成的医疗费用(除外责任),保障了专项资金专款专用。

2、项目管理情况分析

常宁市医疗保障局建章立制,确保工作规范。

3、项目的经济性和效益性分析:通过赔付,有效减轻了减轻城镇职工参保人意外伤害医疗费用的负担;践行了党的惠民政策,提升了人民幸福指数。

4、项目的效率性分析:项目基本能按计划进行,达成绩效目标,运转状况良好,但赔付及时性有待改进。

5、项目的可持续性分析:可持续发展。

五、综合评价情况及评价结论

经综合考评,常宁市2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险费专项支出绩效评价为88分,总体绩效评价为良。

六、存在问题和建议

1、参保人数不准确

大地保险公司提供的2020年4-12月城镇职工意外伤害医疗保险参保人数为62884人。

经多次沟通,常宁市医疗保障局提供了参保人数为67056人。审核发现,该人数为社会医疗保险信息管理系统中截止2021年6月的有效城镇职工参保单位的职工人数,我们认为,最终结算参保人数应以当年城镇职工大病医疗互助实际交纳人数为准。

2、赔付及时性有待加强

因资料审核、保费支付等不及时等原因造成赔付不及时,截止绩效评价日,已赔付中有62人79万元为2020年12月31日前已出院而2021年赔付。

3、《成交通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时,70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定未在协议中明确规定

常宁市医疗保障局与大地保险公司签订的2020年4-12月《常宁市城镇职工意外伤害医疗保险协议书》,未将《成交通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时,70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定进行明确。

建议:

  1. 最终参保人数应以当年城镇职工大病医疗互助实际交纳人数为准。

  2. 加强资料审核和资金支付赔付,提高赔付及时性,必要时由大地保险公司垫付,及时有效减轻城镇职工参保人意外伤害医疗费用的负担,提高人民满意度。

  3. 常宁市医疗保障局与大地保险公司应将《成交通知书》中约定的“并规定年度赔付总额不足总保费的70%时,70%之内的盈余保费划转至医保基金”之规定补充到双方签订的《常宁市城镇职工意外伤害医疗保险协议书》中。

     

    附件资料:城镇职工意外伤害医疗保险费专项资金支出绩效评价表

2020年城镇职工意外伤害医疗保险绩效评价表

绩效评价报告编制单位:    常宁新世纪联合会计师事务所

                                                                (普通合伙)

       湖南·常宁                中国注册会计师:

                                 中国注册会计师:

                              二0二一年六月二十八日

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