常政函〔2022〕5号

常宁市人民政府

关于河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山

有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修

项目部“11·8”一般高处坠落

事故调查报告的批复

常宁市应急管理局：

    你局《关于批复河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故调查报告的请示》（常应急〔2022〕3号）已收悉。经研究，现批复如下：

一、原则同意由你局牵头的河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故调查组提交的《河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故调查报告》。

二、你局要会同各相关单位依据有关规定和管理权限，认真落实对事故责任单位、人员的处理和调查报告提出的事故防范和整改措施建议，举一反三，杜绝同类事故再次发生。

附件：《河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故调查报告》

常宁市人民政府   

2022年2月25日

附件：

河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色

金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部

“11·8”一般高处坠落事故调查报告

2021年11月8日17时30分左右，河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目熔炼车间高温风机进出口烟管更换项目（以下简称“熔炼车间烟管更换项目”）吊装作业中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡，直接经济损失人民币139.99万元。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经常宁市人民政府12月6日批准，同意成立了由常宁市应急管理局、市公安局、市总工会组成的河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由常宁市应急管理局副局长朱小辉任事故调查组组长，市应急管理局调查评估和统计股股长阳宏任事故调查组副组长,并邀请市纪委、监委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证，技术分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故责任单位情况

河南省禄龙建设工程有限公司（以下简称“禄龙公司”），位于长垣市蒲西区凯杰路201号，统一社会信用代码：91410728569816****，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），2011年02月25日成立，营业期限为长期。法定代表人：赵*宫（河南省长垣县人），经营经理：闫*杰（禄龙公司驻水口山有色金属责任公司铅冶炼厂大修项目部负责人，河南省濮阳市人，未取得安全管理相关资格），项目技术负责人：宋*龙（死者，熔炼车间烟管更换项目现场负责人，现场指挥起重机吊装作业，河南省濮阳市人，未取得安全管理相关资格），设备安装临时工：李*贵（安装小工，事故现场作业人员之一，湖南省常宁市人，无相关从业资格证），设备安装临时工：蒋*国（安装小工，事故现场作业人员之一，湖南省常宁市人，无相关从业资格证），设备安装电焊工：贺*义（事故现场电焊作业人员之一，湖南省常宁市人， 2006年取得电焊操作证至今未年审），设备安装临时电焊工：刘*国（事故现场电焊作业人员之一，湖南省常宁市人， 2003年取得电焊操作证至今未年审，未经安全知识教育培训）。公司经营范围：防水防腐保温工程、机电工程、消防工程、防火工程、压力管道工程、钢结构工程、通信工程、绿化工程、环保工程、特种工程、地坪工程、建筑工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、电力工程、水利水电工程、输变电工程、电力承装(修、试)工程、石油化工工程、市政公用工程、起重设备安装工程、电子与智能化工程、结构补强工程、冶金工程、城市及道路照明工程、水工金属结构防腐工程、河湖整治工程。高压、化学、物理、油播清洗工程施工，劳务作业分包、模板脚手架、工程技术、咨询服务;防水防腐保温材料、塑料制品、聚氨酯防火板、玻璃钢制品、玻离岩棉、玻璃丝布、硅酸铝、彩涂钢板、不锈钢扳、铁皮、铝皮、劳保用品、起重设备、五金交电、机电设备、电气设备、仪器仪表、防火涂料、而耐酸砖、耐酸致板、SBS防水卷材(以上经营范围，危险化学品除外）销售涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。注册资本：捌仟捌佰万圆整（8800万元）。

（二）事故项目基本情况

2021年3月31日水口山有色金属有限责任公司委托代理人刘*毛（设备工程部部长）与衡阳水口山工程技术有限公司法定代表人罗*伟在常宁市水口山镇签订《2021年度铅冶炼厂、精铅稀贵厂零星维修（土建及安装）施工合同》；工程名称：2021年度铅冶炼厂、精铅稀贵厂零星维修（土建及安装）；使用单位：铅冶炼厂、精铅稀贵厂，工程地点是以上各单位所属范围；工程范围：各单位所属范围内土建及水电安装等零星维修工程，单项预算在10万元以上的单独签订合同；工作内容：混泥土拆除及硬化，路沿石修复、墙体砌筑及修复、屋面防水（防水卷材）、屋面瓦更换、砌砖水沟修复、围堰修筑、管道维修、门窗及锁具的更换、墙面粉刷、装饰装修、地面及设备基础仿佛、聚录乙烯软板防腐、电解槽维修补焊、安全环保整改、炉窑维修、（含人工费），防盗网制安、钢管制安、拆除及转运等；承包方式是包工包料；合同价款与支付：合同价款暂定为390万元，最终按实结算。

2021年3月19日，河南禄龙建设工程有限公司与衡阳水口山工程技术有限公司在湖南省常宁市水口山镇签订了《2021年度建设工程、零星维修分包工程协议》。工程名称：2021年度建设工程及零星维修分包工程；使用单位：金铜、株冶、水口山集团；工程地点：金铜、株冶、水口山集团范围内；合同工期：2021年3月19日至2021年12月31日；承包方式是包工包料；双方一般责任：发包方提供场地通道及施工用水、用电条件，所产生的水费、电费均由承包方承担；在承包方进入施工现场前，发包方需对承包方施工人员有针对性的组织安全教育与培训，进行危害识别与风险评估、环境因素识别，发包方须与承包方签订安全协议书；承包方根据施工组织设计和工程的需要，负责施工现场临时设施、临时道路、现场排水、书店线路搭建、敷设、管理和维护，并承担一切用工风险；承包方必须服从发包方对工程进度、质量、安全等方面的管理，至少配备一名现场管理人员负责同发包方的协调；工程质量安全与验收。

水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂熔炼车间风机房烟管维修项目于2021年10月6日水口山有色金属有限责任公司设备工程部审查通过于开始维修作业，项目预算为8.4164万元，因该项目低于10万元，所以不再另行签订协议，参照总协议执行。

2021年9月30日河南禄龙建设工程有限公司（甲方）与常宁市兴鑫安装有限公司（乙方）签订了吊车租赁协议，根据现场工程实际情况，甲方通知常宁市兴鑫安装有限公司安排吊车进行吊装作业，并负责吊装过程中指挥协调工作，在施工前提供任务并负责对机组人员做技术咨询工，甲方对机械安全施工负责，乙方按甲方要求及时配制人员，并服从甲方指挥，乙方提供的设备必须手续合法、证照齐全，司驾人员必须持证上岗。在施工过程中，双方应严格遵守操作规程《超重机安全规程》、《超重机指挥信号标准》及相应标准。 

（三）事故现场勘察情况

经现场询问及勘查，事故发生地点为水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂熔炼车间风机房烟管吊装作业现场。吊装作业指挥人员宋*龙（未取得安全管理相关资格）站在风机房楼面平台横梁上（距地面11.9m）属于高处作业，且无防护栏、护网、安全带等安全防护设施，楼面上方穿烟管口区域是地面吊车操作人员朱福平的吊装作业盲区，宋*龙安排蒋*国和李*贵在楼面平台上更换的短钢丝绳是一根锈蚀较严重、有断丝现象的旧钢索，钢丝绳断裂前与楼面上方圆孔边沿有摩擦痕迹，存在违规吊装和违章指挥作业。吊装作业时没有安排专职安全管理人员进行现场安全监管。

（四）事故死者基本情况

死者姓名：宋*龙，河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属责任公司铅冶炼厂大修项目部熔炼车间烟管更换项目现场负责人，性别：男，1989年12月29日出生，身份证号：41090119891229****，住址：河南省濮阳市华龙区胜利东路66号。

二、事故发生经过、抢救及报告情况

（一）事故发生经过及抢救情况

2021年11月8日17时20分左右，宋*龙（死者，禄龙公司吊装现场指挥员）安排朱*平（兴鑫安装公司吊车操作员）将第5根“S”型铁烟管（直径1.2m、厚度10mm、长度6.2m、重量2.4t）起吊到铅冶炼厂熔炼车间风机房的楼面平台，宋*龙来到该楼面指挥吊装作业，因空间受限，吊装钢丝绳太长，无法进行“S”型烟管直立对接吊装，宋*龙就安排蒋*国（禄龙公司设备安装临时工）和李*贵（禄龙公司设备安装临时工）在楼面平台上更换一根锈蚀严重、有断丝现象的短钢丝绳，钢丝绳穿过楼面上方圆孔进行吊装（因楼面上方穿烟管口区域是地面吊车作业盲区，吊装过程中已调整了两次方位均未对接成功），在17时30分左右，当再次起吊至距楼面平台5m左右的高度时，钢丝绳断裂，“S”型铁烟管掉落到楼面平台上，滚动2圈左右，将站在风机房楼面平台横梁上（距地面11.9m）的宋*龙撞落至地面。现场作业的贺*义看到宋*龙坠落后，急忙从楼面平台下来查看受伤情况，并立刻拨打120急救电话和闫*杰（禄龙公司驻水口山有色金属责任公司铅冶炼厂大修项目部项目负责人）电话，大约十分钟后120急救车赶到现场，医疗救护人员对宋*龙进行检查及紧急抢救，因伤势严重立即转至医院抢救，经水口山职工医院抢救无效，于18时20分死亡。

（二）事故上报及善后处置情况

事故发生后，河南省禄龙建设工程有限公司立即向常宁市应急管理局和相关部门报告了该事故基本情况。并积极与死者家属协商处理善后事宜，在常宁市水口山镇人民调解委员会的调解下，河南省禄龙建设工程有限公司与死者宋*龙家属自愿达成人民调解协议书，由河南省禄龙建设工程有限公司一次性赔偿死者宋*龙家属死亡赔偿金共计人民币139.99万元，死者家属得到安抚。

三、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

现场指挥员违规指挥更换使用不安全的旧钢索用于吊装、又未佩戴安全带、且位于吊物下方危险距离内的不安全行为和未设置安全防护栏等安全设施缺失造成的安全隐患是导致此次高处坠落事故发生的直接原因。

（二）间接原因

河南省禄龙建设工程有限公司公司安排不具备与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力的现场安全管理人员进行现场安全管理和指挥作业，未要求从业人员按照操作规程操作，对作业区域的安全防护设施未进行检查，未给从业人员提供安全带等劳动防护用品，对从业人员的安全生产教育培训和安全监管不到位，企业管理不规范是造成此次安全事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，河南省禄龙建设工程有限公司驻水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修项目部“11·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

宋*龙，男，32岁，河南省禄龙建设工程有限公司熔炼车间烟管更换项目现场负责人。安全意识淡薄，站在风机房楼面平台横梁上（距地面11.9m）违章指挥吊装作业，不具备与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力，未取得安全管理资格；对本次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

河南省禄龙建设工程有限公司聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作;对从业人员安全知识教育培训不到位；未在吊装作业现场安排专门人员进行现场安全管理；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未告知从业人员施工作业现场危险因素、防范措施及事故应急措施；未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对本次事故发生负有重要责任。建议由市应急管理局根据相关法律法规，依法对该单位作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

赵*宫，河南省禄龙建设工程有限公司法定代表人。安全生产管理责任落实不到位，聘请不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力人员从事安全管理工作，履行安全监管职责不到位；未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局根据相关法律法规，依法对其作出行政处罚。

（四）建议由企业给予内部处理的人员

闫*杰，河南省禄龙建设工程有限公司熔炼车间烟管更换项目负责人。履行安全监管职责不到位；对安全生产状况未进行经常性检查；不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力从事安全管理工作; 对事故发生负有领导责任，建议河南省禄龙建设工程有限公司，按照内部有关规定对其作出处理。

刘*，水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂副厂长，主要负责全厂设备维修保养、技改项目的实施工作，对施工现场安全管理督导不到位，对本次事故负有领导责任，建议按照公司内部有关规定对其作出处理。

谭*，衡阳水口山工程技术有限公司总经理助理，协助总经理负责生产及安全工作，具体负责水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂大修现场日常工作，对项目安全监督管理不到位，对对本次事故负有领导责任，建议按照公司内部有关规定对其作出处理。

杨*华，水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂设备工程室主管，负责对公司铅冶炼厂大修项目施工现场管理及工程施工验收等工作，对施工现场监管责任落实不到位，对现场检修设备、设施存在的安全隐患未及时发现、并督促整改到位，对本次事故负有领导责任，建议按照公司内部有关规定对其作出处理。

伍*国，水口山有色金属有限责任公司铅冶炼厂熔炼车间分片安全管理人员，负责公司铅冶炼厂大修项目熔炼车间烟管更换项目施工现场管理工作，对施工现场监管责任落实不到位，对现场检修设备、设施存在的安全隐患未及时发现、并督促整改到位，对本次事故负有领导责任，建议按照公司内部有关规定对其作出处理。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取“11·8”一般高处坠落事故教训，牢固树立安全发展理念，完善治理施工现场工作责任制，进一步细化工作措施，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（1）公司企业要依法落实企业主体责任和安全生产标准化管理，单位负责人及管理人员要认真学习并严格执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法规，对照国家行业标准《建筑施工起重吊装安全技术规范JGJ276—2012》（住房和城乡建设部〔第1242号〕）、《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80—2016》(住房和城乡建设部〔第1205号〕)等进行彻底整改，达到国家规定标准要求。

（2）企业应全面落实对安全管理人员和从业人员的安全教育和培训，提高安全意识及安全生产水平，保存完整的相关安全教育培训、考核等档案资料。对不安全行为或安全管理不到位的员工应进行管控和教育，尤其针对临时工、外来劳务人员，加强作业前的安全教育并进行有效的现场安全监管。企业领导干部要加强安全意识及安全规范管理，杜绝无证或未接受安全教育培训的员工上岗作业。

（3）建立并完善安全生产责任制和安全生产规章制度，健全安全生产管理机构和配备安全管理人员，加强安全设施检查和从业人员规范作业的监管，要全面落实安全隐患排查和有效治理，并保存完整的相关记录。

河南省禄龙建设工程有限公有色金属

有限责任公司铅冶炼厂大修项目部

“11·8”一般高处坠落事故调查组

                 （常宁市应急管理局代章）                        

             2022年1月6日

常宁市人民政府办公室             2022年2月25日印发 

（共印12份）

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