常宁市医疗保障局

2024年半年总结暨下半年工作计划

2024年上半年，在省、市医保部门的关心指导下，在市委、市政府的正确领导下，我局紧紧围绕深化医疗保障制度改革的决策部署，以推动医保高质量发展为目标，多管齐下、多措并举，全力以赴，管好用好老百姓"救命"钱，为人民群众提供更加公平、更有效率、更多精准的医疗保障服务，各项工作取得了明显成效。

一、工作开展情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

一是制定并实施了学习计划。将学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和习近平总书记考察我省重要讲话精神等重要内容纳入理论中心组和党员干部学习计划。半年来，理论中心组集中学习6次，专题讲座1次。党员集中学习12次，交流研讨3次，党员人均撰写学习心得体会2篇。二是开展了党纪学习教育。采用"集中+个人""线上+线下""学习+研讨"相结合的方式，以每月集中学习两次的频次，深入学习了《中国共产党纪律处分条例》，并以"读享会"方式开展了学习研讨。通过多样化学习方式，强化了正风肃纪，提升了党建质量。三是统筹推进"大走访"活动。深入洋泉镇香湖村开展"大走访"活动，落实市委市政府关于联村促发展、党群共建促发展的重要部署，"七一"建党节走访慰问洋泉香湖村老党员、困难党员10人，送去慰问金3000元。四是发挥党员引领示范作用。建立并完善党员先锋岗、责任区、志愿服务、承诺践诺等制度。通过积极参与"双报到"活动，与社区紧密合作，共同推进共建工作，有效缓解了城北社区在平安建设工作中的人员短缺问题。五是抓实党内政治生活。严格按照《关于新形势下党内政治生活的若干准则》和《党支部建设标准化手册》要求，执行"三会一课"、主题党日、组织生活会等制度，落实上级党组织的安排部署要求，开展谈心谈话、重温入党誓词、走访慰问等活动。半年来，召开党员大会2次，支委会6次，支部书记讲党课2次，党组书记上党课1次，开展各类主题党日活动8次，有效提高了党员干部的党性教育和初心使命。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是医保基金稳健运行。职工医保基金征缴收入12390.07万元，支出14316.21万元，累计结余15300.35万元；居民医保基金征缴收入 24749.17万元，支出 22583.06万元，累计结余18438.28万元。二是高质量推进全民参保。截至2024年6月底，我市城乡居民医保征缴人数达到642003人，城镇职工医保征缴人数为68614人，其中在职职工38001人，离退休职工30613人。三是落实分类资助参保政策。在参保资助政策上实现了不漏一人。共计资助各类困难人群59592人次，涉及资助参保资金1596余万元。其中，防止返贫监测对象达到4220人，特困人员5600人，低保对象25391人，低保边缘家庭成员对象7431人，以及重度残疾人16950人。四是大病保险减负功能明显。确保各类困难群众以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，并对特困人员、低保对象实施了倾斜保障政策。在全面实施大病保险待遇普惠政策的同时，针对特困人员、低保对象以及经认定的返贫致贫人口，进一步降低了起付线50%，提高了报销比例5个百分点，并取消了封顶线，以更大力度减轻困难人员的医疗负担。五是医疗救助托底保障。截至2024年6月底，我市已实施门诊救助3702人次，发放救助资金120.54万元；住院救助11316人次，发放救助资金1117.63万元。30家公立医疗机构落实了"两病"（糖尿病、高血压）门诊政策，全市享受"两病"门诊政策的高血压病人有38487人次，糖尿病人26628人次。六是门诊慢特病管理高效便捷。在2024年1月至6月期间，共收集并整理了门诊慢特病新增申请资料4245份。经过衡阳市专家组严格复审，共有3730名患者（涵盖尿毒症、器官移植等病种）申请获得通过。同时，为确保患者能够及时获得必要的医疗服务，我局还积极开展了门诊慢特病的续批工作。在此期间，成功为12829名患者办理了续批手续。其中，有1477名患者通过网上慢特病门诊延期申请，免去了群众跑腿，获得群众好评。

（三）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

       一是DRG支付改革全面铺开。依据《关于公布第二批DRG实际付费医疗机构名单的通知》，我市32家医疗机构自2024年1月1日起实施DRG实际付费，目前全市39家医疗机构实行DRG付费，实现了全覆盖。同时，设立了专门的工作交流群，指派专人解答各DRG付费医疗机构遇到的质控、结算等各类业务问题。二是启动医疗服务价格动态调整监测评估工作。根据省市相关文件要求，我市现已全面启动了医疗服务价格动态调整监测评估工作，确保各定点医疗机构按照政策要求，有序开展价格调整监测评估。三是"双通道"申报工作有条不紊。积极开展"双通道"医药机构及医师申报工作，依据定点评价标准，对6家医药机构进行了实地检查和验收，为44位"双通道"责任医师的申报工作提供指导。办理享受"双通道"药品购药待遇1840人次。四是集采工作推进卓有成效。成功落地九批国家集采共415个中选药品，组织指导集采药品数据填报，确保任务按质按量完成。截至6月，24家公立医院实现医保基金直接结算医药货款达2188万余元。五是规范医疗机构采购行为。为规范医疗机构采购行为，联合卫健局发布通报，对10家未采购报量药品及27家无耗材采购记录的医院提出要求，强调严格执行集采规定，禁止违规采购。同时，开展整治和核查工作，确保医疗机构自查自纠，建立规范采购机制。六是开展村卫生室门诊统筹调研。联合卫健局深入三角塘镇幸福村、瑶塘村、新河镇合心村、柏洲村等村卫生室开展实地调研，通过现场走访、数据分析和电话抽访等方式，详细了解医保门诊统筹定点工作的实际运行情况和存在的问题。针对调研结果，提出解决措施和建议，并积极推动相关政策的完善和落实，以提升基层医疗服务水平。七是支持中医药示范县创建。积极响应国家中医药发展战略，支持我市中医药示范县创建工作。根据评审要求，认真抓好各项工作落实和推进，向上级医保部门提出将中医特色的医疗服务项目纳入医保报销范围和价格调整合理化建议，以推动中医药事业在我市的持续发展。

（四）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

 一是开展"两定"医药机构考核工作。对全市范围内的225家医保定点零售药店（诊所）和40家定点医疗机构进行了全面的2023年度考核工作。二是持续巩固"清廉机关"建设。为持续推进清廉机关建设，制定了《常宁市医疗保障局党组全面从严治党主体责任清单》《常宁市医疗保障局党风廉政建设实施方案》，并与各股室及二级机构签署了《2024年度党风廉政建设和反腐败工作目标管理责任状》，以确保各项责任得到有效落实。三是深化优化营商环境。为深入贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的重要决策部署，按照"最多跑一次""应进必进"的原则，制定了《常宁市医疗保障局优化营商环境治本攻坚工作方案》。经过全面梳理，医保应进驻的24项服务已得到优化。通过优化流程、简化手续等措施，目前已有90%以上的依申请医保政务服务事项可在大厅办理。到2025年底，实现依申请医保政务服务事项100%进驻大厅的目标。到2026年底，巩固进驻成效，确保群众能够"进一扇门、办所有事"，实现政务服务的便捷高效。四是跨省异地就医直接结算工作。推进异地就医联网结算，超额完成国家关于异地就医直接结算医疗机构接入的目标任务。全市异地就医备案登记6755人次，15个二级医院开通省内、省外异地直接结算，3个定点药房开通职工医保异地购药直接结算业务，有力缓解参保群众异地就医购药"来回跑"、垫资压力大等问题。五是构建"医保15分钟服务圈"。实现全覆盖22个乡（镇）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等11项经办服务事项直办或帮代办，实现全覆盖410个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等9项经办服务事项直办或帮代办，完成率100%。落实"新生儿出生一件事一次办"，不断精简材料、程序、时限，优化办理流程，实现1321名新生儿参保。全量完成345家村卫生室赋码及密钥申报，开通的医疗类别为普通门诊、门诊两病，全部开通结算业务。

（五）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

 一是宣传引导营造浓厚氛围。制定了相关宣传实施方案，积极开展"基金监管共参与，守好群众救命钱"的集中宣传月活动，提高群众对基金监管的认识和参与度。开展"医保政策进万家"活动，组织人员到集市、社区（村）、单位等人员密集地方设置宣传点，采取咨询、宣传、标语等多种形式，就参保对象、缴费方式、政策待遇等进行了大力宣传，发放宣传单2万余份。累计在全市定点医疗机构统一规范制作了主题宣传栏400余个，制作发放政策宣传资料20万余份，并结合摸底、巡诊、送温暖、信访法治化等活动，全面宣传医保政策。通过移动平台发送医保政策提示，在电视台播放滚动字幕。与广播电视台合作制作医保宣传音频文件下发到各乡镇，通过乡村广播进行长期全覆盖宣传。二是数字赋能强化日常监管。开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对全市范围内涉及疑点线索定点零售药店及诊所进行了全面排查。制定了《关于在全市开展医疗保障基金使用常态化监管的工作方案》，并与上级紧密配合，对我市智能审核和监控工作的开展情况进行了深入调研，督促医疗保障事务中心加大对日常协议监管及医药费用审核拒付事中监管的力度。三是靶向监管增强警示震慑。通过完成上级交办的疑似数据核查任务，组织开展了现场专项检查，并督导定点医药机构开展自查自纠，成功挽回基金损失共计198.5627万元。其中，追回基金66.2289万元，协议拒付金额达到91.6566万元，自查退回基金为40.6772万元。

（六）以人民需求为导向，推动中心工作创新发展

 一是信访办理工作成效显著。截至6月底，我局共办理信访件407件，其中包括信访局转办件、市长信箱、网信办以及12345政府服务便民热线等多个渠道。我局高度重视信访工作，严格按照规定时限办理，确保按时办结率100%，满意率94%。对于不满意的信访件，我局积极回应，深入分析原因，制定改进措施，确保问题得到有效解决。二是常态化扫黑除恶工作扎实推进。为加强未成年人保护工作，召开"利剑护蕾·雷霆行动"工作部署会，对未成年人保护相关工作进行安排。通过在过道放置宣传展板、悬挂宣传横幅等方式，营造浓厚的宣传氛围。全体职工签订相关承诺书，明确责任，确保常态化扫黑除恶工作落到实处。三是人大建议办理工作有序进行。共收到了6件建议，其中3件主办件，3件会办件。为了确保代表建议能够得到充分的重视和妥善处理，我们采取了积极有效的措施，与代表们进行了面对面的深入交流，确保每一份建议都能得到精准和高效地办理。经过不懈的努力，建议已经全部成功办理，代表满意度100%，达到了A类件的办理标准。

二、存在的问题

回顾2024年上半年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板。一是党建工作在创新意识方面尚显不足，党内监督的效能未得到充分发挥。二是受医保结算系统影响，城乡居民和职工医保基金的结算支付存在滞后现象。三是服务质量和政策宣传上仍需加强。信访反馈中，关于异地无法直接结算、医保报销未及时到账（零星报销、意外伤害）以及服务态度等方面的问题较为突出。四是基金监管压力仍然较大。现有基金监管力量仍然不足，对全市265家定点医药机构全覆盖检查时间紧、任务重。医保违法违规行为的隐蔽性、复杂性，致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战。

三、下步工作计划

一是聚焦党建引领核心作用。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，抓好"三会一课"、主题党日活动、党员政治生日、民主生活会、组织生活会和党员民主评议等制度落地落实。

二是聚焦基金监管智能化。推进落实智能监控常态化，完成对我市定点医药机构日常监管全覆盖。加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，落实六部门联合专项整治工作。

   三是聚焦经办服务提质增效。强化行风建设，提升服务理念与标准，优化服务程序，推动高效办理，提升医保便民服务实效。继续发挥"三重保障"制度对困难群体的减负作用，确保资助参保等政策落实，防止因病致贫。加强基层医保经办服务能力培训，提升服务水平；运用"15分钟医保服务圈"成果，提升人民群众的医保体验感和满意度。

                                                                                                                    常宁市医疗保障局

                                                                                                                    2024年7月10日

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