常宁市医疗保障局

2024年工作总结暨2025年工作计划

一年来，在省、市医保部门的关心指导下，在市委、市政府的正确领导下，我局围绕深化医疗保障制度改革的决策部署，积极推动省政府大抓落实工作、医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医保参保征缴、高效办成一件事、医保基金违法违规专项整治工作等重点工作任务落实落地，各项工作稳步推进，成效显著。

一、工作开展情况

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

一是理论学习走深走实。将学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和习近平总书记考察我省重要讲话精神等重要内容纳入理论学习中心组和党员干部学习计划。邀请市委宣讲团授课，全文解读二十届三中全会会议精神。一年来，理论学习中心组集中学习12次，专题讲座2次。党员集中学习12次，交流研讨3次，党员人均撰写学习心得体会2篇。二是意识形态工作持续加强。成立意识形态工作领导小组，建立健全《意识形态工作责任制落实制度》《意识形态管理制度》等六项制度。明确责任分工，定期召开意识形态工作分析研判会议，对全局意识形态领域情况进行全面梳理和分析。通过开展专题讲座、座谈交流等形式多样的活动，增强党员干部的意识形态鉴别力和斗争力。同时，加强对网络意识形态的监管，确保网络空间清朗健康。三是开展了党纪学习教育。采用"集中+个人""线上+线下""学习+研讨"相结合的方式，以每月集中学习两次的频次，深入学习了《中国共产党纪律处分条例》，并以"读享会"方式开展了学习研讨。通过多样化学习方式，强化了正风肃纪，提升了党建质量。四是落实从严治党主体责任。制定了《常宁市医疗保障局党组全面从严治党主体责任清单》《常宁市医疗保障局党风廉政建设实施方案》，并与各股室及二级机构签署了《2024年度党风廉政建设和反腐败工作目标管理责任状》，开展了对领导干部利用职权或影响力插手工程项目招投标专项整治自查工作。五是发挥党员引领示范作用。建立并完善党员先锋岗、责任区、志愿服务、承诺践诺等制度。通过积极参与"双报到"活动，与社区紧密合作，共同推进共建工作，有效缓解了城北社区在平安建设工作中的人员短缺问题。六是抓实党内政治生活。严格按照《关于新形势下党内政治生活的若干准则》和《党支部建设标准化手册》要求，执行"三会一课"、主题党日、组织生活会等制度，落实上级党组织的安排部署要求，开展谈心谈话、重温入党誓词、走访慰问等活动。一年来，召开党员大会4次，支委会12次，支部书记讲党课3次，党组书记上党课1次，开展各类主题党日活动12次，有效提高了党员干部的党性教育和初心使命。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是医保基金稳健运行。截至12月底，我市职工医保基金征缴收入21985万元，支出11906万元，累计结余7515万元；居民医保基金征缴收入79991万元，支出68938万元，累计结余27325万元；大病互助资金收入1200万元，支出1001万元。二是基金结算及时高效。各定点医疗机构结算支付及时，并根据衡阳市DRG支付要求，预付了41家定点医疗机构住院费2300余万元，2家保险公司异地就医个人结算费2400余万元，医保特药费200余万元，缓解了兑付结算压力。三是高质量推进全民参保。2025年度，我市城乡居民医保征缴人数已达到62.97万人，城镇职工医保征缴人数为70661人，圆满完成衡阳市下达的目标任务。为了更好的推进2025年度城乡居民医保征缴工作，我局采取"线上线下相结合"的宣传模式，全方位、多角度开展医保征缴宣传工作。线上，充分利用政府网站、微信公众号、短信平台等新媒体工具，与中国移动、联通、电信等通信运营商合作，对全市所有手机用户推送医保参保政策宣传视频彩铃，密集发布医保政策解读、征缴流程指南等信息，提高群众对医保政策的关注度。线下，通过制作并分发宣传手册、海报、横幅等宣传材料，在公共场所、医疗机构、乡镇（街道）、社区、村组等地广泛张贴和发放。同时，由市政府印发《关于开展2025年度城乡居民医疗保险政策宣讲活动的通知》，组建医保政策宣讲组深入乡镇、村组等基层一线，紧密结合常宁市委开展的"最是乡音解乡愁"民情大走访和中医夜市等活动，面对面解答群众疑问。开展"医保政策进万家"活动，就参保对象、缴费方式、政策待遇等进行了大力宣传，发放宣传单2万余份。累计在全市定点医疗机构统一规范制作了主题宣传栏400余个，制作发放政策宣传资料20万余份，并结合摸底、巡诊、送温暖、信访法治化等活动，全面宣传医保政策。在电视台播放滚动字幕、与广播电视台合作制作医保宣传音频文件下发到各乡镇，通过乡村广播进行长期全覆盖宣传。四是落实分类资助参保政策。主动与民政、农业农村、卫生健康、退役军人事务、残联等部门对接，做到信息共享、互联互通，通过"数据找人"实现医疗救助对象资助参保"免申即享"，2024年为特困救助对象、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人等困难人员23480人提供全额资助，资助金额892.24万元。同时，针对低保对象、低保边缘户、监测户等37193人实施了半额资助措施，资助金额706.66万元。五是大病保险减负功能明显。确保各类困难群众以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，并对特困人员、低保对象实施了倾斜保障政策。在全面实施大病保险待遇普惠政策的同时，针对特困人员、低保对象以及经认定的返贫致贫人口，进一步降低了起付线50%，提高了报销比例5个百分点，并取消了封顶线，以更大力度减轻困难人员的医疗负担。六是医疗救助托底保障。截至2024年12月底，我市已实施门诊救助11179人次，发放救助资金342.47万元；住院救助32514人次，发放救助资金2397.58元万元。七是门诊慢特病管理高效便捷。积极推进门诊慢特病线上延期申请和帮代办服务，组织召开全市定点医药机构工作人员医保帮代办培训会，并在3家定点医疗机构设立新增门诊慢特病申请窗口，实现所有定点药房均已具备为群众提供线下续批医保帮代办服务的能力。截至12月，共新增5422名患者（涵盖尿毒症、器官移植等病种）申请获得通过。成功为16082名患者办理了续批手续。其中，有3516名患者通过网上慢特病门诊延期申请，真正实现了群众办事"家门办""就近办""掌上办"的便民目标。

（三）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

一是支付方式改革和医药服务管理稳步推进。自2024年1月1日起，我市39家医疗机构已全面实施DRG支付方式改革，通过建立交流群和专人解答，解决试点问题。针对部分医院亏损，我们分析数据并申请调整差异系数，最终我市妇幼保健院、肛泰医院两家医院差异系数均在原有基础上提高了一档，有效促进医疗资源的合理配置和医疗服务质量的提升。同时，常态化启动医疗服务价格动态调整监测评估工作，并严格审核"双通道"定点医药机构及责任医师的申报工作。通过综合评判，汇总6家医药机构和44位责任医师信息上报市局。今年以来共办理享受"双通道"药品购药待遇2270人次。二是药品和医用耗材集采工作卓有成效。成功实施九批国家集采，共415个中选药品落地，31家公立医院均实现了医保基金直接结算医药货款，2024年共结算医药货款4363.74万元。对10家未采购报量药品及27家无耗材采购记录的医院进行通报，要求严格执行集采规定，禁止违规采购，确保改革成效。组织开展各医疗机构完成自查自纠，针对医药集采政策落实不到位问题进行整改，提高了问题整改效果。开展了3类高值耗材核查整改，建立规范的采购机制，防止线下采购行为。督促医院完成国采药品集采约定量，通过细化要求和强化指导，提高了完成率。完成省政府医保工作大抓落实第4、5、7批国采药品约定量完成率已超过100%。三是落实三医联动促进医疗卫生事业健康发展。联合卫健局深入三角塘镇幸福村、瑶塘村、新河镇合心村、柏洲村等村卫生室开展实地调研，通过实地走访和座谈会，有效推进了村卫生室医保门诊统筹业务。落实了人大代表建议，促进了普通门诊业务在村卫生室的开展。落实医药机构年度协议考核工作，并通过多种方式对药店和医疗机构进行协议考核，规范了诊疗行为和药品销售，提高了医保基金使用效率。支持中医药示范县创建工作，落实医保政策，向衡阳市局提出将中医灸法、拔罐、推拿等中医特色医疗服务项目纳入医保报销范畴，获得了上级医保部门认可，使中医特色医疗服务项目进一步得到规范和明确。全面落实新冠退费审核工作，按期完成了退费清算任务，确保新冠患者诊疗费用退费清算工作的准确性，保障了患者权益。

（四）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

一是医保服务跑出"加速度"。提升生育津贴审核支付效能，10个工作日内办结生育津贴审核支付，已办结184人次审核支付；实现线上办理"职工医保个人账户家庭共济"业务，已办理职工个人账户代缴2025年居民医保1670人；通过衡阳市统一部署，已实现通过国家医保信息平台、微信小程序、湘易办、湘医保、支付宝等APP查询医保各项服务；全面实现医保协议管理线上办，定点医药机构协议网签率100%。二是深化优化营商环境。为深入贯彻落实市委、市政府关于136机制决策部署，按照"最多跑一次""应进必进"的原则，制定了《常宁市医疗保障局优化营商环境治本攻坚工作方案》。针对政务服务中心窗口设置进行再优化，做到了事项进驻到位、审批服务人员调整进驻到位、向窗口授权到位。目前，常宁市政务服务中心设1个医保专区服务窗口，生育保险待遇核准支付、异地就医备案、基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销、参保登记、医疗救助、特殊门诊办理等35项业务，实现了"进一扇门、办所有事"的工作目标。三是跨省异地就医直接结算工作。推进异地就医联网结算，超额完成国家关于异地就医直接结算医疗机构接入的目标任务。全市异地就医备案登记16105人次，16个医院开通省内、省外异地直接结算，20个定点药房开通职工医保异地购药直接结算业务，有力缓解参保群众异地就医购药"来回跑"、垫资压力大等问题。四是构建"医保15分钟服务圈"。实现全覆盖22个乡（镇）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等11项经办服务事项直办或帮代办，实现全覆盖410个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等9项经办服务事项直办或帮代办，完成率100%。落实"新生儿出生一件事一次办"，不断精简材料、程序、时限，优化办理流程，实现3411名新生儿参保。全量完成341家村卫生室赋码及密钥申报，开通的医疗类别为普通门诊、门诊两病，全部开通结算业务。截止12月，全市享受"两病"门诊政策的高血压病人17657人次，基金支付30.91万；糖尿病人7323人次，基金支付22.74万元。

（五）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

一是宣传引导营造浓厚氛围。制定了相关宣传实施方案，积极开展"基金监管共参与，守好群众救命钱"的集中宣传月活动，以专家授课，以案说法等方式，提升群众和医药机构及从业人员的法治意识、自律意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，达到宣传目的和震慑犯罪，杜绝欺诈骗保违法违规行为的目的。二是紧盯监管抓整治。制定常态化监管方案，开展"百日行动"和为期六个月的"挂床住院"专项整治工作，共检查定点医药机构264家次，处理264家次，其中约谈27家、行政处罚3家、暂停医保协议10家，共追回违规基金793.92万元，行政处罚10.42万元。三是科技赋能创新监管模式。稳步推进筹备建立常宁市医保大数据监测指挥中心，利用大数据分析技术进行基金监测和分析，及时发现欺诈医保基金等异常违规行为，从根本上减少医保基金的流失和滥用。通过为期4个月对"挂床住院"违规行为的打击，目前全市各社区及乡镇卫生院与2023年同期相比住院人次下降27.49%，基金支付下降10.26%。

（六）以人民需求为导向，推动中心工作创新发展

一是统筹推进"大走访"活动。深入洋泉镇香湖村开展"大走访"活动，落实市委市政府关于联村促发展、党群共建促发展的重要部署，"七一"建党节走访慰问洋泉香湖村老党员、困难党员10人，送去慰问金3000元。二是信访办理工作成效显著。为推进信访工作法治化，开展集中宣传活动，张贴《信访工作条例》等，引导群众合法表达诉求。截至12月底，共受理信访事项819件，其中市12345政府服务热线平台转办件740件，市政府门户网转办件18件，信访局转办件10件，其它平台转办24件，网信办转办件27件，全部按时办结，办结率100%。三是常态化扫黑除恶工作扎实推进。为加强未成年人保护工作，召开"利剑护蕾·雷霆行动"工作部署会，对未成年人保护相关工作进行安排。通过在过道放置宣传展板、悬挂宣传横幅等方式，营造浓厚的宣传氛围。全体职工签订相关承诺书，明确责任，确保常态化扫黑除恶工作落到实处。四是人大建议办理工作高效办理。共收到了6件建议，其中3件主办件，3件会办件。为了确保代表建议能够得到充分的重视和妥善处理，我们采取了积极有效的措施，与代表们进行了面对面的深入交流，确保每一份建议都能得到精准和高效地办理。经过不懈的努力，建议已经全部成功办理，代表满意度100%，达到了A类件的办理标准。五是"最是乡音解乡愁"民情大走访问题整改。认真办理反馈的问题32条，处理意见建议184条。

二、存在的问题

回顾2024年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板。一是党建工作在创新意识方面尚显不足，党内监督的效能未得到充分发挥。二是受医保结算系统影响，城乡居民和职工医保基金的结算支付存在滞后现象。三是服务质量和政策宣传上仍需加强。信访反馈中，关于异地无法直接结算、医保报销未及时到账（零星报销、意外伤害）以及服务态度等方面的问题较为突出。四是基金监管压力仍然较大。现有基金监管力量仍然不足，对全市269家定点医药机构全覆盖检查时间紧、任务重。医保违法违规行为的隐蔽性、复杂性，致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战。

三、2025年工作计划

一是聚焦党建引领核心作用。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，抓好"三会一课"、主题党日活动、党员政治生日、民主生活会、组织生活会和民主评议党员等制度落地落实。

二是聚焦基金监管智能化。推进落实智能监控常态化，完成对我市定点医药机构日常监管全覆盖。加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，落实六部门联合专项整治工作。

       三是聚焦经办服务提质增效。强化行风建设，提升服务理念与标准，优化服务程序，推动高效办理，提升医保便民服务实效。继续发挥"三重保障"制度对困难群体的减负作用，确保资助参保等政策落实，防止因病致贫。加强基层医保经办服务能力培训，提升服务水平；运用"15分钟医保服务圈"成果，提升人民群众的医保体验感和满意度。

                                                                                                  常宁市医疗保障局

                                                                                                   2024年12月24日

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