常宁市医疗保障局2025年度

行政执法工作情况报告

2025年，常宁市医疗保障局深入贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，紧密围绕"守护基金安全、优化营商环境、提升执法效能"的核心目标，扎实推进医疗保障行政执法工作，取得了阶段性成效。全年共开展专项检查1次，处理违法违规案件5起，追回基金14.5万元，行政处罚决定书上网公开率达100%。现将工作情况报告如下：

一、主要工作成效

（一）基金监管执法持续深入推进。聚焦群众关注的医保基金使用问题，开展"假病人、假病情、假票据"三假专项整治行动，累计对158家定点医药机构进行检查，发现并整改问题43个。

（二）执法规范化水平显著提高。全面推行行政执法"三项制度"，制定《常宁市医疗保障局行政执法公示工作实施细则》，全年公示行政执法信息217条。

（三）执法能力建设成效显著。组织全市医保系统执法人员参加全省统一执法资格考试，执法人员持证上岗率达到100%。

二、存在的问题

（一）执法力量与执法任务不相匹配。全市医保系统专职执法人员仅10人，需承担全市240家定点医药机构的监管任务，人均监管机构数量达24家。部分执法人员缺乏医疗专业背景，对新型违规手段的识别能力不足。

（二）执法手段创新不足。现有监管手段仍以现场检查为主，未能实现对医保基金全流程的实时监管。跨部门数据共享机制不完善，与卫健、公安等部门的数据对接存在障碍。

（三）执法效能有待提升。当前执法工作在效能方面存在一定的提升空间，主要体现在以下几个方面：一是存在执法力量与执法任务不匹配的状况，导致对违法行为的发现和查处不够及时、全面；二是执法流程存在环节不够优化、衔接不够顺畅的问题，部门间信息共享不充分，有时会出现重复检查或监管盲区，影响执法效率；三是执法方式方法有待创新，传统的"专项行动""疑似数据核查"执法方式占比较高，常态化、智能化监管手段应用不足，对违法行为的预警和预防能力较弱，科技装备在执法中的应用深度和广度不够，未能充分发挥大数据、人工智能等技术在精准执法、风险研判中的作用。

三、2026年工作计划

（一）强化执法能力建设。开展"执法能力提升年"活动，组织全员进行轮训。建设常宁市医保大数据监测指挥中心。

（二）创新执法方式方法。全面推行"信用 + 监管"模式。扩大非现场检查的应用范围，计划在2026年提高远程监控检查的比例。

（三）提升执法质效。重点打击诱导住院、虚假治疗等违规行为。建立案件办理时限承诺制，将一般案件办理周期压缩至30天以内。完善行政处罚执行回访机制，确保罚款缴纳率达到100%。每季度开展执法满意度调查，建立问题整改闭环管理机制。

                                                                      常宁市医疗保障局

                                                                       2026年1月20日

附件：2025年度行政执法行为统计表

2025年度行政执法行为统计表

填写单位：常宁市医疗保障局                                         2026年1月 20日

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