湖南外出务工人员健康申报证明

为你和家人的健康，请如实填报，如隐藏或虚假填报，将依法追究责任。

申报人员填写以下内容

姓名:        性别:□男 □女 ， 出生日期：

身份证号码:

手机号码:

过去14天内居住地址：

户籍地址：

出行到省内□ 出行到省外□

目的地：

出行日期     年  月   日

(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者：□是 □否

(2) 14天内是否曾有发热，持续干咳症状：□是 □否

(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触患者：□是 □否

(4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触患者有接触史：□是 □否

(5) 1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是 □否

(6) 1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否

(7)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居(村)委会报到：□是 □否

(8)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是 □否

以上内容属实.如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

申报人(签字)：

家庭医生填写以下内容:

(9)体温(    )，体温是否正常：□是 □否

(10)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者: □是 □否

(11)申报人是否连续14天居住在该村(社区)：□是 □否

(12)申报人当前健康状况是否适宜出行：□是 □否

家庭医生(签字)：

填报时间:    月  月  日：

医疗服务机构名称（盖章）：

证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无规症人员出行证明。

证明所指外出务工人员为填表日前14天在本国住且接受当地社区管理，有跨市(州)以上务工重要的人员。

湖南省卫生健康委员会制

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