党员基本信息采集表
1.姓名：______________ 2.性别：男□ 女□ 3.民族：________
4.公民身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5.出生日期：__________年_____月_____日
6.学历（参照《学历代码》填写相应代码）：□□
7.人员类别（勾选一项）： 正式党员□ 预备党员□
8.所在党支部（填写全称）：_______________________________________
9.加入党组织日期：__________年_____月_____日
10.转为正式党员日期：__________年_____月_____日
11.工作岗位（参照《工作岗位代码》填写相应代码）：□□□□
12.联系电话（手机号）：□□□□□□□□□□□
（固定电话）：（区号）□□□□ +（电话）□□□□□□□□
13.家庭住址（具体到门牌号）：_____________________________
14.党籍状态： 正常□ 停止党籍□
15.是否为失联党员： 是□ 失去联系日期__________年_____月
否□
16.是否为流动党员（由流出地党组织负责采集）：是□ 否□
外出流向：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）_____________县（市、区、旗）
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党员（签字）： 信息采集员（签字）：
年 月 日 年 月 日
党支部书记（签字）： 基层党委（盖章）：
年 月 日 年 月 日
